Centro de Atendimento Psicossocial II (CAPS II) é um serviço para adultos com transtorno mental grave, como esquizofrenia ou transtorno de humor bipolar. É um serviço substitutivo, fruto da reforma psiquiátrica que, através de grupos terapêuticos, oficinas, atendimentos individuais e grupos operativos, busca a reinserção e reabilitação psicossocial. O CAPS II do Hospital de Clínicas de Porto Alegre funciona com equipe multidisciplinar, ofertando serviços de acordo com as necessidades e preferências individuais da população atendida. Os usuários chegam até o serviço através do matriciamento feito pelas equipes de saúde mental com as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e por encaminhamento direto de pacientes provenientes de internações psiquiátricas.
Assim, chegam até o CAPS pessoas com as mais diversas manifestações de transtornos mentais. Os sintomas dos transtornos psiquiátricos variam em expressão e intensidade. Durante o tratamento, muitas vezes as alucinações e a desorganização do pensamento cedem com o uso adequado dos psicotrópicos. Já os sintomas de embotamento e isolamento parecem ser mais persistentes, trazendo sofrimento e limitações no funcionamento diário dos usuários.
Com a diminuição dos sintomas chamados positivos (alucinações e delírios), os negativos (embotamento e retraimento) costumam ficar mais evidentes. Com o início do tratamento, os usuários relatam melhora das alucinações e delírios. No entanto, não é raro expressarem o desejo e as dificuldades em estabelecer amizades e articular interações sociais.
Nesse contexto, surgiu a ideia de fazermos um grupo de Treinamento de Habilidades Sociais (THS) para adultos jovens. O termo Habilidades Sociais refere-se ao conjunto de comportamentos aprendidos que envolvem interações sociais e compõem o repertório de respostas de um indivíduo. Essas habilidades podem não ter sido aprendidas ou podem ter sido prejudicadas pelo desenvolvimento do transtorno mental.
O THS funciona com atividades planejadas e sistemáticas conduzidas por profissionais, que, através de processos de ensino e aprendizagem, buscam 1) desenvolver novas habilidades sociais; 2) melhorar ou ampliar a frequência de habilidades existentes e 3) diminuir comportamentos que vão de encontro com habilidades desejadas.
Considerando a faixa etária dos jovens e as demandas trazidas pelos usuários, elencaram-se algumas habilidades a serem trabalhadas, focando em aspectos como: aprender a estabelecer e manter amizades e relacionamentos amorosos, expressar necessidades, expor sentimentos e solicitar ajuda.
Ao expormos a ideia do grupo de THS para a equipe do CAPS, uma parte se mostrou resistente, alegando que habilidades sociais eram trabalhadas em todos os grupos, já que esse é um eixo norteador das ações do serviço. Explicamos que, apesar de ser desenvolvido em todos os grupos, o que propúnhamos era um grupo específico, focado em habilidades específicas para um público jovem, com características, necessidades e anseios próprios. Explicamos que as habilidades de ser um bom avô e brincar com seu neto são diferentes das habilidades necessárias para conhecer uma menina em uma festa. Ou seja, colocamos em evidência as necessidades específicas dessa população. Apesar da resistência inicial, percebemos que nosso trabalho de sensibilização teve êxito, e a equipe tornou-se mais receptiva.
Para a formação do grupo, foram discutidos, na reunião de equipe, quais usuários deveriam participar das atividades, considerando estabilidade do quadro clínico, capacidade mínima de manter a atenção e seguir instruções, necessidade de desenvolver habilidades sociais, especialmente de comunicação, e desejo de participar. Foram convidados 10 usuários e 8 ingressaram efetivamente, seguindo as atividades até o final.
O funcionamento do grupo
O THS foi composto por 12 sessões com uma hora de duração, realizadas uma vez por semana. O grupo contava com um coordenador e um co-coordenador, ambos alunos da Residência Integrada Multiprofissional da Saúde Mental do Hospital de Clínicas. A enfermeira e a psicóloga, responsáveis pela idealização e realização do projeto, supervisionavam cada encontro.
A Residência Multidisciplinar propõe uma formação em serviço: aprendizagem na prática visando preparar futuros profissionais para o Sistema Único de Saúde. Os residentes, em geral, são jovens, muitas vezes recém graduados, e possuem uma linguagem que se aproxima dos usuários, facilitando a identificação e o desenvolvimento dos fenômenos grupais.
Ao planejarmos o grupo de THS, definimos tema e objetivo a serem trabalhados em cada um dos 12 encontros, conforme quadro a seguir:
| Sessão | Conteúdo a trabalhar e objetivos |
| 1.Introdução | Apresentação dos integrantes; Proposta do treinamento e introdução dos conceitos de habilidades sociais; Apresentação do programa; Elaboração do Contrato |
| 2. Dificuldades e Limitações; Objetivos | Análise de dificuldades e limitações, assim como facilidades, identificando exemplos práticos e concretos da vida dos usuários; Formulação de objetivos gerais do grupo e específico para cada usuário |
| 3. Comunicação Inicial | Habilidades de fazer pedidos, aproximar-se de outros, pedir informações na rua |
| 4. Habilidades Corporais | Habilidades de olhar-se e olhar os outros: postura, trejeitos, tics |
| 5. Conversação | Habilidades de conversação: iniciar, continuar e finalizar conversas |
| 6. Leitura social | Habilidades de perceber o ambiente: identificar pistas sociais (sinais emitidos pelos outros/ambiente que sinalizam prazer/desprazer, interesse/desinteresse e possibilitam modulação na interação) |
| 7. Expressão sentimentos | Habilidades de expressão: formas assertivas de expressar sentimentos positivos e negativos, agrado e desagrado |
| 8. Pedidos e expressão de necessidades | Habilidades de recorrer ao outro: pedir ajuda, solicitar espaço, emitir opinião, realizar trocas |
| 9. Críticas | Habilidades de lidar com críticas: examinar reações frente a críticas, aprender a ouvir, formular e expressar críticas |
| 10. Comunicação | Limpeza da comunicação |
| 11. Planejamento e Solução | Habilidades de resolução de problemas: Discutindo e descobrindo maneiras de solucionar situações |
| 12. Consolidação | Consolidação e feedback |
A estrutura de cada encontro manteve-se relativamente constante ao longo do processo, marcada pelos seguintes passos:
- Retomar e revisar o conteúdo da semana anterior;
- Introduzir o assunto da semana, solicitando a participação dos usuários para trazerem exemplos práticos de sua vida, especificando quando, onde e como a habilidade era usada ou requerida, além de auxiliarmos a nomeação das dificuldades e facilidades com relação a específica habilidade;
- Pedir ao grupo ideias para superar essas dificuldades. Neste momento, algumas vezes, dividíamos o comportamento em componentes menores como forma de diminuir a ansiedade e auxiliar a desenvoltura dos usuários, buscando relação com aprendizados da semana anterior;
- Utilizar técnicas como role play (encenações de situações cotidianas em um ambiente controlado e assistido) e práticas assistidas no ambiente e na comunidade;
- Promover o debriefing (balanço da atividade, quando busca-se nomear e especificar observações do comportamento e sentimentos despertados, identificando aspectos produtivos e prejudiciais à comunicação, e atentando para questões e sinais não verbais que modulam e direcionam interações);
- Consolidar o aprendizado ao final de cada encontro.
Apesar dessa estrutura pré-determinada, os encontros eram flexíveis, adaptados às necessidades e preocupações dos usuários. Por exemplo, em um dia que havíamos programado trabalhar sobre a comunicação inicial, um dos usuários chegou relatando que havia brigado com a mãe por causa do videogame. Nesse dia, antes de abordarmos o tema previsto, utilizamos o exemplo para trabalharmos questões relacionadas à resolução de conflitos.
Ao longo dos encontros, o grupo desenvolveu coesão e identidade próprias. No início, era comum a falta de motivação dos usuários. Frente a essa dificuldade, destacamos a importância de os terapeutas serem motivados, ativos e dinâmicos. Outra dificuldade dizia respeito a questões cognitivas e prejuízo de memória, que por vezes acompanham pacientes com transtorno mental. Para lidar com essa realidade, utilizamos de repetições e retomadas constantes. As instruções devem, dessa forma, ser claras e objetivas, e, algumas vezes, divide-se o comportamento desejado em unidades menores para facilitar o aprendizado.
Com o desenvolvimento do trabalho, observamos que o grupo gerou maiores oportunidades e opções de escolha para os participantes. Resultados concretos foram notados na nossa prática, como um usuário que antes não saía de casa conseguiu ir até a padaria e até mesmo iniciar uma conversa espontaneamente com outro usuário no CAPS. Alguns usuários começaram a solicitar mais atividades, mostrando como o horizonte destes indivíduos ampliou-se. Observamos ainda que os usuários conseguiram assumir maior gerência sobre suas vidas, dependendo menos de profissionais da saúde mental ou de familiares.
O restante da equipe do CAPS também trouxe feedback positivo do projeto, relatando que os jovens estavam com habilidades sociais mais desenvolvidas. Alguns profissionais destacaram que as interrupções de consultas diminuíram: os jovens conseguiam sinalizar a necessidade de falar com o profissional, aguardando pelo momento oportuno. Outro impacto que percebemos foi na administração das medicações – agora realizada de forma mais autônoma pelos próprios jovens, que tiravam suas dúvidas e relatavam os efeitos colaterais nas consultas. Antes, era comum que os pais falassem pelos jovens, que mantinham uma postura passiva na hora da consulta. Com o grupo, a equipe observou uma mudança significativa nessa dinâmica: os jovens adotaram uma postura mais ativa e interessada no tratamento.
O grupo de Treinamento de Habilidades Sociais é uma intervenção de baixo custo que pode ser coordenada por profissionais de diferentes núcleos, permitindo que seja disseminada, desenvolvida e adaptada a diferentes cenários e necessidades. Com a expansão das habilidades aprendidas no grupo para diferentes contextos, recebemos feedback positivo de familiares e profissionais das escolas, que verbalizaram melhora na capacidade dos usuários em colocar-se perante uma situação, negociar e desenvolver relações com os pares.
Por fim, sabemos que o desenvolvimento de novas habilidades tende a modificar a estruturação cognitiva e, assim, melhorar a autoeficácia e autoestima, gerando um efeito em cascata. Ao aprender novas habilidades, o indivíduo vê-se como capaz, o que favorece a aprendizagem de outras habilidades.
Lições aprendidas:
- Grupos de Treinamento de Habilidades Sociais, que utilizam atividades planejadas e sistemáticas para trabalhar temáticas e conflitos típicos da população adolescente, tendem a ter maior eficácia.
- Para o trabalho com jovens, técnicas aplicadas e práticas, como role play e debriefing, mostraram-se efetivas por se aproximarem da realidade vivida pelos usuários.
- Grupos fechados e homogêneos facilitam o desenvolvimento de coesão e identidade grupal, estimulando o cuidado entre pares e auxiliando nos relacionamentos e expressão de necessidades.
- O desenvolvimento de Habilidades Sociais permitiu aos usuários assumirem maior gerência sobre suas vidas, dependendo menos de profissionais da saúde mental ou de familiares, e aumentou opções de escolha.
