Impossível falar em atenção domiciliar em saúde no Brasil sem que venha à tona o nome do médico sanitarista e pesquisador Emerson Merhy. Atualmente professor de Saúde Coletiva no Campus Macaé da Universidade Federal do Rio de Janeiro e do curso de pós-graduação em Clínica Médica da mesma universidade, Merhy carrega 30 anos de militância na Saúde Pública. Sua defesa da atenção domiciliar é fruto de anos de pesquisa envolvendo experiências implantadas de Norte a Sul do país.
Merhy concedeu esta entrevista para o Portal da Inovação, em que defende um modelo de territorialização para atenção domiciliar e para a saúde mental, potencializando e aumentando as possibilidades de oferta de cuidado na atenção básica. “Seria a possibilidade, talvez, de colocar o hospital no lugar dele”, vislumbra o pesquisador.
O Portal da Inovação em Saúde hospeda o site do Laboratório de Inovação em Atenção Domiciliar (AD) que lançará em breve mais um volume da série técnica NavegadorSUS, que publicará as 19 experiências desenvolvidas por 10 serviços de saúde em AD, acompanhadas pela iniciativa desenvolvida pela Opas e Ministério da Saúde. O livro também trará um panorama desta modalidade de atenção em outros países.
Confira abaixo a entrevista de Emerson Merhy ao Portal da Inovação.
Portal da Inovação – O Brasil hoje vive uma nova realidade, com a possibilidade de repasse de incentivo federal para o desenvolvimento da atenção domiciliar nos municípios. Como o você vê a AD, com o programa Melhor em Casa?
Emerson Merhy – É uma longa questão. Vamos por partes. Acho que uma das coisas que a gente pode conversar, e tentar entender, é que não é de hoje que olhar para o cuidar no domicílio está presente no campo da saúde. Não quero nem voltar lá para trás, quando o médico ia na casa sistematicamente para atender. Quero ir mais recentemente, quando a gente já tem uma organização muito clara de uma rede de serviços pelo menos hospitalar, muito adensada e muito presente nas grandes cidades, e você começa a vivenciar um conjunto de discussões e propostas em que há de se deslocar certas coisas que se fazem no hospital, por exemplo, para dentro da casa das pessoas. Acho que é uma discussão que se encorpou bastante nestes últimos tempos, por várias razões e em vários lugares do mundo. Eu diria que as experiências no Brasil mais recentes, antes de esse campo se tornar um grande território de preocupação da política pública, é que vários setores de cuidado já praticavam, eventualmente, a ideia de que o tal paciente que estava internado no hospital há tanto tempo não precisaria ficar ali, podia ir para casa.
PI – Existiam iniciativas isoladas, às vezes do próprio hospital?
EM – É, do próprio hospital ou de um outro serviço, às vezes até para aliviar o hospital de pacientes muito cronificados, com cuidados muito pouco efetivos para o próprio paciente, de alto custo dentro do cuidado hospitalar. Existiam, inclusive, grandes hospitais que tinham hospitais de retaguarda para pacientes crônicos, como no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, já nos anos 60/70, quando tinham um destes hospitais de retaguarda, para onde enviavam os pacientes crônicos. Estes pacientes que estão fora dos projetos terapêuticos de sucesso e que estavam ocupando leito podiam ser mandados para esse hospital de crônicos.
PI – Criaram uma porta de saída para eles..
EM – Isso, mas em um outro hospital. Mas acho que desse período para cá, começamos a ver estas outras alternativas de cuidados tecnológicos, que é a ideia de ir para o domicílio, mobilizar a família no campo do cuidador, dar um aporte para isso, ou mesmo grandes esquemas que o mercado vai ter também, que é o home care. E aí é uma fatia de mercado que acaba sendo explorada por alguns lugares ou até pelos planos de saúde. Historicamente, a gente vê que a própria Unimed de Belo Horizonte, há uns oito anos, fez uma experiência adensada de home care e de cuidados no domicílio. E viram que isso é vantajoso, porque diminui o custo do cuidado com o paciente. Ficava mais barato dar suporte em casa do que ficar pagando as internações recorrentes de certos usuários. Agora, eu vejo que isso é um componente já do processo, mas ele acaba também, a partir de um certo momento, se tornando um foco de preocupação na política de governo no campo da saúde. Isso vai adquirindo uma certa visibilidade mais clara nestes anos 2000, de que o governo está precisando criar algumas coisas nesse território. Esse território talvez seja mais interessante do que só esvaziar leitos de hospitais, para liberar leitos, com uma quantidade cada vez maior de pessoas cada vez mais demandante de muita incorporação de tecnologias de alto custo. Já nesse período, entre 2006 e 2008, eu coordenei um grupo de pesquisa nacional, em que estudamos as experiências de cuidado domiciliar que existiam no Brasil.
PI – E o que encontraram?
EM – A gente acabou identificando nas regiões do Brasil alguns padrões de cuidado que estavam sendo construídos. Por exemplo, identificamos um município do Ceará, Sobral, que na época tinha uma preocupação com o cuidado domiciliar, a internação domiciliar, mas Sobral tinha uma característica, que é um município com uma grande rede de cuidado territorial, muitas equipes de saúde da família, muito cuidado no território. Em Sobral, nossa investigação mostrou uma conexão muito rica, entre esta modalidade de cuidar e a atuação das equipes de saúde da família. Nesse mesmo período, pesquisamos um município no sul do país e verificamos que lá, em Londrina, tinha uma equipe se identificava como investidos da produção da boa morte. Eles não se chamavam de cuidados paliativos, eles queriam mais, o território de identidade deles era mais interessante do que cuidado paliativo, que era a ideia da produção da boa morte. Eles viam isso como um ato de humanização, e não só como um cuidado paliativo que diminui a dor, do ponto de vista do paciente, que diminui o sofrimento físico. Eles iam além, estavam mais interessados em construir uma relação muito próxima do cuidado do usuário e da rede familiar, no sentido de conduzir esse processo de pessoas em situações de final de vida. E foi uma surpresa fantástica, ter vivenciado a equipe de Londrina, a potência que eles tinham. E era uma coisa engraçada, descobrir uma potência em uma equipe multiprofissional, com médico, enfermeiro, fisio etc, que trabalha com a produção da boa morte.
PI – Um dos trabalhos selecionados pelo Laboratório de Inovação em AD trata disso, do município de Volta Redonda.
EM – Isso. Volta Redonda é um outro lugar.
PI – E o senhor deu consultoria para eles, não é isso?
EM – Isso mesmo. Fiquei com eles alguns anos, apoiando. E aí é muito interessante, que eu aprendi que tinha gente que dava o seu trabalho vivo, para o outro morrer sossegado. Isso é genial. E encantador. A gente começou a perceber uma potência nesse lugar, que não era só essa potência do home care. Era uma coisa que ia muito além disso. E nem só do paliativo. Ia além disso. Que é o que tentei expressar hoje na mesa redonda que participei. Identificamos também modalidades de internação domiciliar típicas, de montar dentro da casa uma enfermaria, vamos dizer assim. Tornar a casa uma extensão do hospital, e aí a equipe invade a casa, a equipe quer fazer do cuidador, que às vezes é uma mãe de criança, quase um auxiliar de enfermagem. E aí a mãe resiste, porque é mãe, não é uma auxiliar de enfermagem. A gente também encontra isso, a disputa dentro da casa. A gente aprendeu muito com esse tipo de processo e isso estimulou muito a andar por outras experiências, de viver numa supervisão de equipes, de vivenciar essa questão do cuidado no domicílio de uma maneira muito mais próxima, muito mais efetiva, e reconhecer que aí tem algo incrível. Você visita equipes de trabalhadores e às vezes vai conversar com uma equipe no hospital e eles passam a ideia de que não podem se envolver muito, porque sabem que o paciente vai morrer e que esse envolvimento pode acarretar sofrimento. E é exatamente o contrário nessas outras equipes, com que a gente estava tendo contato dentro da casa. Eles querem se envolver muito, consideram importante, porque vai impactar o cuidado e ele vai ter uma boa morte. Eles topam essa parada. E o envolvimento com o paciente faz parte de qualificar o cuidado. É interessante ver, em um mesmo país, em um mesmo contexto, ter tanta diversidade dentro da mesma lógica de cuidado. O cara usa o trabalho vivo dele para outra coisa, para produzir outra vida na família, para que a família vivencie um luto produtivamente. Isso produz mais vida.
PI – Por falar em cuidados paliativos, tem uma questão que é o suporte emocional para o profissional da atenção domiciliar, porque é uma relação mais próxima com o paciente, o que você chama de encontro de corpos vibráteis…
EM – É isso que eu quis dizer. É o contrário do que a gente faz quando eles entram em nossos serviços. Quando ele passa pela porta, deixa toda a rede de vida dele fora e vira um prontuário, ou uma doença ou um fígado. Ao contrário, quando a gente passa a porta para dentro da casa dele, a gente é contaminado pela rede rica de vida que tem dentro daquela casa. Uma rede viva incrível. E aí o nosso corpo vibra. A gente despotencializa os corpos que entram em nossos serviços, mas a gente potencializa o nosso corpo quando a gente entra na casa. Isso faz desse lugar um lugar absolutamente importante, para a gente reconhecer que aí tem uma potência para mudar modos de cuidar.
PI – Mas a gente tem que reconhecer que às vezes o profissional pode se abater com a realidade…
EM – Essa ideia de cuidar do cuidador, que também é o profissional, não só o familiar, é central. Mas não entendo que cuidar do cuidador é dar um suporte, por exemplo, psicológico. Eu entendo que a melhor forma de cuidar de cuidadores é construir espaços de partilhamento no próprio processo de trabalho.
PI – Com encontros entre eles?
EM – Com encontros entre eles mesmos, com apoio, com apoiadores. Como por exemplo em Volta Redonda, que você citou. A melhor forma de cuidar de um cuidador é abrir um espaço de encontro deles, para que possam falar daquilo, para que possam trocar, e com alguém como nós, que fazíamos o apoio deles na ação cotidiana. Essa questão de cuidar do cuidador não é uma questão de psicologização, é uma questão de organização do processo de trabalho coletivo. Essa é a experiência que tenho: quando você consegue fazer essa gestão coletiva do processo de trabalho, percebe que os próprios trabalhadores encontram aí um longo e interessante espaço de conversa, de encontros, de trocas e diminui demais as angústias, o sofrimento. Acho que isso é muito interessante nessas experiências, que você tem que tomar cuidado no campo da gestão do trabalho. Esses trabalhos não podem ser isolados, não podem ser solitários, não podem ser no silêncio.
PI – Ou seja, o trabalho tem que ser sempre coletivo, não só da equipe com a família, com o cuidador, mas entre as famílias também?
EM – Exatamente. Uma das coisas que nos encantou nas investigações que fizemos foi ter descoberto que a equipe usava o carro que a transportava como um setting de conversação. Eles saíam da casa de alguém, de um intenso sofrimento sentido, e a partir daí falavam intensamente no carro. E a gente percebia que eles estavam trabalhando. Estavam trocando, fazendo projeção de projeto terapêutico, inclusive. Construindo alternativas, fazendo trocas, enriquecendo com o outro. É interessante o carro como setting.
PI – Então, na avaliação do senhor, a atenção domiciliar não prospera se não for um trabalho coletivo?
EM – Fazer a atenção domiciliar sem trabalho coletivo é repetir o pior que temos das experiências hospitalares. Acho que é um lugar de ousadia, precisa pensar grande nela. A gente precisa ver a atenção domiciliar como uma forte alavanca a interrogar a baixa produção de cuidado nas outras redes.
PI – Pode funcionar como um observatório da rede?
EM – Como observatório dessa rede e inclusive como um desafiador da reversão do modelo.
PI – E por falar em ousadia, chegamos à questão da saúde mental, que é um dos desafios para o SUS, após a reforma psiquiátrica, com mais de duas décadas. Como a atenção domiciliar pode contribuir com a assistência a esses pacientes, especialmente agora com o desafio dos dependentes químicos?
EM – E uma oferta conservadora que é a internação. É um retrocesso em relação às comunidades terapêuticas. Esse assunto me interessa muito. Pelas experiências que temos participado, pela potência que a gente vê nesses movimentos da saúde mental. Vejo que exploramos pouco essa conexão até agora. Vejo que às vezes a gente ouve falar em uso de leitos em enfermarias de hospitais gerais, para pegar um usuário da rede de saúde mental que pode estar em um sofrimento intensivo, naquele momento, e rodar ele rapidinho no leito, para poder tirar ele daquele sofrimento e devolver para outras formas de cuidado. Eu acho que a gente tem usado muito pouco as casas, os domicílios e as redes familiares para poder fazer isso. Acredito que a gente deveria construir uma conexão de cuidados intensivos na casa de vários usuários de saúde mental que estão vivendo dificuldades. Mas não no sentido de “fique lá na sua casa, tome esse medicamento”. Não, fazer um suporte dentro da casa da mesma forma que a gente faz numa internação de pacientes pneumopatas crônicos, em que a gente monta todo um aparato, levando até balão de oxigênio. Mas ao invés do balão de oxigênio, nós vamos levar nós. Porque na saúde mental somos nós que fazemos a diferença, não é o aparelho de balão de oxigênio. Então vamos lá para dentro da casa, ajudar a família a diminuir o sofrimento na crise, dele e da família inteira. Ao invés de internar lá no leito de 72 horas, dentro de uma enfermaria, ou às vezes em um leito de 15 dias. Acho que a gente tem explorado muito pouco isso. Diria que, em algumas experiências pessoais que tenho, tive grande sucesso, quando se faz um investimento no outro desse nível. E vejo que isso é um ponto muito enriquecedor para os dois lados. Ela vai enriquecer o escopo do cuidado domiciliar e vai enriquecer certos estrangulamentos que a gente tem tido na saúde mental. Isso me interessa muito. Tenho visto e sabido de algumas experiências em São Paulo, em que certos psiquiatras e psicólogos estão fazendo investimentos nessa direção. Acho que isso nos ensina possibilidades no campo do usuário intensivo de drogas.
PI – Serviria para as duas situações, tanto para transtornos mentais como para usuários de drogas?
EM – Estava conversando com uma pessoa dos Consultórios de Rua, de trabalhos que já fazemos, em um movimento chamado Sinais que Vêm da Rua. Sobre isso, me pergunto se não estamos meio equivocados em pegar usuários intensivos de drogas e criar para eles itinerários terapêuticos dentro das redes de cuidado de saúde mental. Será que não temos que explorar o tema do território mais intensivamente?
PI – Buscar que ele comece o itinerário pela atenção básica?
EM – Ou até fora do serviço de saúde. No território da vida dele. Dar suporte para um usuário intensivo de droga e para as redes familiares que ele tem, um suporte intensivo, para aqueles que estão querendo sair fora dessa. Seria dar suporte para que ele possa voltar para casa. E não mandar ele para casa. É dar suporte, com intensividade, para construir a possibilidade, dar suporte para a intensividade do cuidado que ele exige, mas para dentro de casa, para dentro das relações. Que nem coloquei no tema da morte. De repente, daquele lugar que é o não dito, a não conversa, a grande crise, tem uma potência de produção de novas vidas que a gente não está explorando.
PI – Até porque a casa pode estar no centro da questão da dependência química…
EM – Muitos. A gente tem esses dados, não é? Dos que vão para a rua, muitos são porque houve traição no meio, ou porque tinha muita surra no meio, porque tinha violência. Ou seja, o domicílio é um lugar substancial da expulsão. É possível a gente entrar nessas lógicas, mas com uma coisa pesada, do ponto de vista da tecnologia relacional? Na intensividade que isso exige. A gente não tem construído experiências adensadas disso. Aí tem um front que para mim é uma ousadia. Uma ousadia que interessa. Eu conheço uma experiência baiana, que de certa maneira mostra como isso é rico. Esse tema do agir na casa. E tem pessoas da própria Universidade Federal da Bahia apoiando isso há muito tempo. Vamos pegar isso. Olha que gancho tem aí dentro. Não vamos para comunidades terapêuticas coisa nenhuma. Vamos fazer a intensividade do cuidado no território e nas casas, nas redes familiares. Ali para dentro. Vamos suportar na intensidade relacional esse que diz que queira largar isso daí. Que diga: Não quero mais usar essa droga, estou precisando de apoio.
PI – E dentro de um conceito de clínica ampliada…
EM – Conceito de clínica ampliada e de cuidado intensivo. Isso é fundamental.
PI – Como o senhor vê a relação dos serviços de atenção domiciliar com a atenção básica nos municípios? E qual seria o futuro desse tensionamento, levando-se em conta que em alguns lugares a cobertura é muito baixa?
EM – Em alguns lugares muito baixa e em outros, não tanto. Quando falei da nossa pesquisa, encontramos municípios como Sobral, com uma alta cobertura e com muitas equipes no território, em que absorver uma agenda dessas é absolutamente natural. Ou seja, a equipe de saúde da família tinha muito a ver com a saúde mental, com o cuidado na saúde mental e com o cuidado no domicílio. Isso não era estranho para ela. Em Volta Redonda, por exemplo, onde também fiz supervisão da saúde mental, a gente se deparava com cárceres privados. O que é um cárcere privado? É a falta de suporte intensivo numa família, para saber o que é cuidar de alguém que está em intenso sofrimento. Ele e a família toda. Esse é um desafio que a gente tem. Em alguns lugares, acho que a equipe de saúde da família talvez não seja a grande estratégia para chegar nisso. Talvez em alguns lugares seja o caso de criar menos equipes de cuidado domiciliar, criar mesmo suporte para as equipes da saúde mental. E a partir daí tentar achar conexão no território com as outras redes de cuidado. Eu acho muito pesada essa ideia que a gente às vezes tem no Brasil, de que tudo é para a equipe de saúde da família. A gente mata todas as equipes de saúde da família com uma agenda desse tipo. Acho é que a gente tem que enriquecer ofertas de cuidado no território.
PI – Agregando mais ofertas de cuidado?
EM – É, então, além da equipe de saúde da família, ter equipes de cuidados nos domicílios, ter equipes da saúde mental. Tornar complexas as ofertas territoriais.
PI – Ou seja, transpor a lógica da territorialidade para as demais possibilidades de cuidado…
EM – Sim, destas modalidades que estou colocando. Substancialmente, saúde mental e cuidado domiciliar. Eu falei um pouco deste casamento hoje na minha fala. O casamento entre potencializar saúde da família, potencializar o cuidado domiciliar, potencializar a saúde mental e as portas de urgência e emergência podem representar uma alavanca de reformulação de modelo.
PI – Seria uma possibilidade de futuro, então?
EM – Seria a possibilidade, talvez, de colocar o hospital no lugar dele.
Fonte – Portal da Inovação em Saúde
