REABILITAÇÃO ORAL COM IMPLANTES PELO SUS NO MUNICÍPIO DE SÃO JOSE DO RIO PRETO: VIABILIZAÇÃO E MANUTENÇÃO.

Identificação do autor responsável
Autores do relato
Nome Município
HELOISA AMÉLIA APARECIDA GARCIA AMARAL SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
Contextualização/introdução

São José do Rio Preto, município localizado no noroeste e interior do Estado de São Paulo, tem população estimada de 469.173 habitantes (IBGE, 2022). Possui 28 unidades básicas de saúde distribuídas em 11 regiões, que encaminham para referência odontológica especializada ao CEO Centro tipo III na área central, com 10 consultórios e referência para 19 unidades básicas de 9 regiões e ao CEO Norte tipo II, na periferia, com 4 consultórios e referência para 9 unidades básicas de 3 regiões.
As especialidades ofertadas nos CEOs são Endodontia, Cirurgia-B-M-Facial/Semiologia com diagnóstico e detecção do câncer bucal, Periodontia, Atendimento de Portadores de Necessidades Especiais (PNE) e Reabilitação oral LRPD (laboratório regional prótese dentaria), fornecendo prótese total (PT) e prótese parcial removível (PPR). Desde 2013, o CEO Centro oferta o Implante osteointegrado com coroas de porcelana e Prótese Total (PT) overdenture inferior através do sistema o´ring bola mini com dois implantes (na área do mento).
O projeto de implantes foi elaborado, implantado e é coordenado pela gerência do CEO Centro tipo III, sendo referência única para o Município, com oferta de vagas por meio de sistema de distribuição de cotas por unidade básica.
A localização central do CEO Centro facilita o acesso e possibilita o controle logístico de insumos e processos de trabalho com compras (atas e empenhos), produção do laboratório e realização de imagens, que fazem parte deste projeto.
O valor individual de implantes e coroas é descrito na Portaria nº 718 SAS/MS, de 20 de dezembro de 2010 e o teto para o município de São José do Rio Preto é fixo e limitado, conforme determinado na portaria GM nº 3.011/11/2017 que considerou como base a média da produção de junho de 2016 a maio de 2017, período de menor desempenho do serviço da oferta de implantes por ser ano eleitoral, o que acarretou redução de recursos humanos e de produção. Apesar deste dificultador, o custeio ainda é compatível para a viabilização do projeto de implante do município e a gestão da saúde municipal mantem o investimento necessário para garantir acesso a saúde bucal aos usuários SUS no CEO Centro III, também facilitado pelos ótimos parceiros.
Em julho de 2022, a fim de reduzir o custo do projeto de Implantes e garantir sua manutenção e após estudo do CEO Centro, a gestão adquiriu um RX panorâmico como forma de evitar a desassistência futura de implantes pelo custeio fixo do MS e para uso nas demais especialidades, gerando autonomia e reduzindo tempo de trabalho nos processos de imagens (RX panorâmico digital para Cirurgia e RX panorâmico digital com traçado para implantes) e ampliando oferta de imagens para CEO Norte.
Foi fundamental a colaboração da equipe, quanto ao uso dos insumos e protocolos, o apoio do Departamento de Atenção Especializada e do gestor da secretaria de saúde, com investimento na excelência, transformando este projeto em modelo e referência a gestores e CEOs de todo o Brasil.

Justificativa

O projeto de Implantes no CEO Centro tipo III, iniciado em 22 abril de 2013 só foi possível após reorganização do sistema de referência com a implantação dos Protocolos das especialidades, instrumentos de gestão para organização, controle e monitoramento, iniciado em 2006. Esse processo ainda é uma constante e permitiu a otimização da produção e a redução do tempo de agendamento entre as especialidades em 10 a 30 dias, inclusive endodontia, possibilitando assim complementar a reabilitação oral através de implantes.
Todo planejamento de custo foi baseado no valor aquém de custeio da portaria GM nº 718/20100, para sua viabilização, com R$560,10 um implante e a coroa de porcelana e, de R$820,20 para 2 implantes com uma prótese total (PT) overdenture inferior (sistema com dois o’ring minibola).
Com remanejamento interno da equipe e contratações, quando necessário, o projeto conta, atualmente, com uma cirurgiã dentista na gerência do CEO para a logística, organização, planejamento e atividades educativas/grupos antes da triagem, um cirurgião dentista Implantodontista, dois reabilitadores para prótese sobre implantes (PI) sendo que um deles assume 2 a 3 dias a cirurgia de cicatrizador.
O conhecimento da rede odontológica pela gerência, o diagnóstico situacional, e instrumentos de gestão já implantados na rotina da unidade e adaptados para o projeto facilitaram a confecção e implantação deste projeto, juntamente com a colaboração da equipe. A ideia de redução de custo com uso de materiais em comodato obrigatório à empresa que fornece os insumos para implantes, descritos no pregão, o sistema de triagens da endodontia e de cotas para atenção básica (já utilizado em LRPD), foram adaptados a este projeto para organizar demanda.
Visando portanto, complementar a reabilitação oral para reposição de perdas isoladas (até 6 elementos e a partir de 21 anos) para evitar o uso de prótese parcial removível (PPR), ou ainda quando a falta de rebordo impedia uso de prótese total inferior, aliado ao alto custo para os usuários no setor privado e objetivando contemplar a integralidade na odontologia, este projeto devolve dignidade e qualidade de vida, mastigação, auto estima e bem estar, e justifica o investimento da gestão para a reabilitação protética através de implantes.

Objetivo(s):

Fazer reabilitação oral com implantes de até 6 elementos para repor perdas individuais com coroas de porcelana e com prótese total overdenture inferior com 2 implantes e sistema o’ring mini bola em pacientes que tenham perdas totais inferiores cujo rebordo dificulta o uso de prótese convencional (falta de estabilidade), segundo prioridades funcionais e não estéticas, para melhorar qualidade mastigatória e de vida através do projeto de reabilitação oral com Implantes, considerando critérios de inclusão.

Metodologia e atividades desenvolvidas

-Elaboração de Protocolos técnicos funcionais definindo critérios de inclusão e exclusão com a equipe, avaliação de custo e custeio, estabelecimento de metas e abrangência e dimensionamento de recursos humanos, disponíveis e necessários.
– Planejamento de apoio matricial e capacitações à atenção básica acerca do projeto, as indicações e contraindicações, condicionando o tratamento completado para avaliação e identificação de prioridades e liberação das cotas pelo CEO Centro.
– Elaboração de termos de referência de ATAS e Empenhos garantindo aquisição de insumos de implantes e conexões, controle interno para pagamento de notas fiscais dos serviços (laboratório para coroas de porcelana e RX panorâmico com traçado para implantes) aos prestadores via setor de compras e contratos.
-Definição de insumos e tipos de implantes utilizados, comtemplando Kit estéril, anestésico Mepivacaína, kit de elastômero (silicone leve, pesado e catalizador), Implantes tipo hexágono externo ou EX diâmetro 3,75 plataforma 4.1 de tamanhos 9mm, 11mm e 13 mm e conexões com ucla antirotacional + parafuso sextavado ofertado ao laboratório para confecção da coroa porcelana, análogo, transfer na moldagem, Attachment bola mini, O’ring com cilindro em titânio, Mini O’ring rosa em polímero (para trocas), posicionador de implantes e cicatrizadores, utilizados provisoriamente até o término da coroa, condicionando a entrega em comodato pela empresa vencedora de: parafusos de cobertura, as troca de brocas 4 x ano, 2 motores, 3 contra ângulos, 5 kits cirúrgicos e 8 protéticos e quaisquer manutenção que precisar sem custo à prefeitura como forma de reduzir custo final pra viabilizar a continuidade do projeto a longo prazo.
– Definição da capacidade instalada para agendamento das cirurgias de implantes correspondendo a três por dia ou 60 ao mês, com 140 cotas ofertadas mensalmente, com número de imagens correspondente.
– Aquisição de coroas, parafusada ou cimentada, e de serviço de laboratório privado (60/mês) o que compreende 1.200 coroas de porcelana parafusada ao ano e mínimo de 120 cimentada para produção média de 50 a 60/mês e de 1.500 RX panorâmico digital com traçado para implantes/ano ou 140 cotas/mês para as unidades básicas (5 por unidade) e 120 tomografias segmentada para casos especiais devido ao alto custo.
-Liberação das cotas após o empenho das imagens de RX panorâmico com traçado para implante para triagem no CEO, mediante validação de respectiva guia de referência, com ficha de triagem anexa e cartão SUS para regulação e agendamento na recepção do CEO Centro.
-Avaliação individual do implantodontista para sucesso do projeto considerando os critérios de inclusão e exclusão adotados em protocolo, espaço protético, altura e largura óssea compatível com nosso menor implante que é de 9 mm tipo hexágono externo (HE), que permite uso tanto na maxila quanto na mandíbula, o que facilita o processo de compras.
-Apresentação dos critérios, possibilidade de sucesso e insucesso relacionado ao implante e esclarecimento de dúvidas aos usuários por meio de atividade educativa realizada pela gerência antes da triagem em sala, com objetivo de reduzir conflitos, fomentar discussões, sanar dúvidas e promover conhecimento acerca dos procedimentos.
-Envio da contrarreferência via malote para a unidades básicas para arquivo (não temos ainda prontuário on-line), após tratamento completado de 8 a 12 meses.
O tratamento completado contempla quatro momentos:
1.A Atividade educativa tem a duração de 30 a 40 minutos com 20 pacientes por período, antes da triagem (orientação acerca do processo e responsabilização).
1.1A avaliação individual ou triagem do cirurgião implantodontista, anamnese e solicitação exames. Os exames podem ser realizados no prazo de três dias mediante a apresentação de SADT impressa ao prestador. Quando a imagem é entregue ao CEO, é avaliada pelo cirurgião dentista que a avalia e procede ao agendamento da cirurgia para o implante (ocorre após a atividade educativa).
2.A cirurgia de implante é agendada (APAC primária) após 30 a 60 dias da triagem já com planejamento da data para a cirurgia de cicatrizador (agenda interna)
3.Cirurgia de cicatrizador de 3 a 5 meses depois dos implantes, e este fica até a coroa ficar pronta, pois não usamos provisório (custeio não coberto pelo SUS).
4.A Reabilitação protética ocorre em 50 a 60 dias após a colocação do cicatrizador
4.1 Coroas porcelana (retorno laboratório a cada 10 dias) ou 4 sessões: moldagem inicial, prova coping, RX, prova da porcelana, RX, colocação da coroa, RX+ resina oclusal, ajustes –APAC primária no tratamento completado (TC).
4.2 Prótese total overdenture inferior após prótese pronta, sistema com 2 implantes sistema o’ring minibola (APAC primária) TC em sessão única.
A manutenção dos implantes e próteses sobre implantes no CEO Centro pelo SUS contempla os pontos de atenção da atenção especializada e atenção primária:
1.CEO Centro: coroas e implantes para ajustes, torque e demais ajustes necessários por meio de agendamento a forma de encaixes. Não fazemos manutenção em implantes privados.
2.UBS: Avaliação semestral das condições bucais do paciente segue com carta conduta da Prótese sobre implante para limpeza da área da coroa ou ao redor da conexão o’ring bola mini e reforço de orientação e manutenção da higiene e cuidados. Na presença de quadro periodontal ou outras demandas na área implantes é realizado encaminhamento para periodontia do CEO Centro.

Quais os resultados alcançados

A oferta e manutenção da reabilitação bucal com a tecnologia de implantes no SUS é um projeto incrível, corajoso e um belo aprendizado, principalmente ao ver, ler ou ouvir os relatos dos usuários de gratidão à gestão e equipe pela qualidade de saúde prestada.
Os indicadores de produção do CEO Centro III de São José do Rio Preto, mostram que passaram pela especialidade de implantes 16.959 pessoas, faturados no sistema SIA SUS com APAC, entre maio 2013 a junho 2022, totalizando 6.397 implantes e 5.534 próteses sobre implantes, que é um quantitativo consideravelmente positivo, com apenas 0,7 % de perda ou 45 implantes em 9 anos. Este sucesso é decorrente dos critérios e procedimentos definidos em protocolo, implante de qualidade, entendimento do usuário e boa equipe técnica fazendo toda a diferença.
Houve replanejamento com aumento dos investimentos em serviços de imagens ampliando a oferta de cotas de 60 em 2013 para 140 cotas mensais com overbooking ou 1500 imagens anuais proporcionando maior facilidade de acesso e qualidade mastigatória aos usuários SUS.

Considerações finais

Esta experiência pioneira e exitosa mostra que é possível, com muito trabalho, organização e empenho ofertar o que há de melhor pelo SUS. As aquisições com itens em comodatos dentro do termo de referência do pregão eletrônico de implantes para redução de custo, viabiliza o projeto aos municípios.
O sistema de cotas ou número de imagens adquiridas em pregão que já são utilizados em LRPD e organiza demanda no CEO. A ficha de triagem (com itens do Protocolo dentro), facilita avaliação criteriosa do cirurgião dentista quanto ao Protocolo e a assinatura do usuário e profissional implica na responsabilidade da veracidade dos dados e das demandas relatadas. A atividade educativa ou conversa com usuários acerca do projeto antes da avaliação individual, educa, responsabiliza e cria vínculo com a equipe.
O planejamento do funcionamento, do custo e custeio de todos os itens e da população atingida torna viável junto ao gestor local a manutenção do projeto. Além disso, os instrumentos de gestão como mapas de produção, Protocolos técnicos implantados, termos das especialidades e demais impressos, a rotina da análise dos indicadores para monitoramento da produção faturada, controle dos insumos por meio de listas de controle uclas e parafusos enviados ao laboratório, das coroas e imagens para emissão da Nota fiscal e pagamento, fornecem transparência e permitem que nossa experiência, aprendizado, tecnologia, método de trabalho e organização torne possível e fácil ajudar outros gestores do SUS.
A continuidade deste serviço de 2013 a 2022, torna esta experiência exitosa e cumpre os objetivos de devolver qualidade de vida e satisfação, observados no dia a dia e nas avaliações dos usuários, pelo controle social e são comprovados com indicadores da série histórica dos dados e principalmente por que tem contribuído com outros atores dentro do SUS do país nesta nova tecnologia.

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