O Impacto positivo na atuação da Odontologia Hospitalar no paciente onco hematológico.
| Nome | Município |
|---|---|
| Juliana de Melo Couto Pinheiro | Belo Horizonte- Minas Gerais |
| Nome | Município |
|---|---|
| Juliana de Melo Couto Pinheiro | Belo Horizonte Minas Gerais |
| Bruno Nascimento Moreira | Belo Horizonte |
| Luisa Raquel Pinto Dias | Belo Horizonte |
- Tema do relato: Odontologia Hospitalar
- Município: Belo Horizonte
- Estado: Minas Gerais
- Instituição: Santa Casa de Belo Horizonte
- Data de Inicio:2016-05-24
- Situação atual da experiência:Atende ao critério de inclusão presente no Edital para a linha temática
O Grupo Santa Casa BH (GSCBH) abrange o maior hospital filantrópico de Minas Gerais com atendimentos realizados exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Possui a maior produção SUS do Brasil, além de ser o maior prestador de serviços e o que mais internou pelo SUS em Minas Gerais (terceiro no Brasil). Temos 933 leitos operacionais com disponibilidade para até 1100 pacientes, 19 salas cirúrgicas para procedimentos de média e alta complexidade. Além disso, conta também com 170 leitos de CTI (Centro de Terapia Intensiva) e abrange 35 especialidades médicas. Em 2019 foram realizados mais de 2,6 milhões de atendimentos. Dentre uma vasta gama de áreas de atuação, lidera em Minas Gerais com os seguintes procedimentos: transplantes de órgãos, cirurgias neurológicas, mamárias, oncológicas, respiratórias, radioterapia e quimioterapia em pacientes até 18 anos.
O GSCBH conta com um serviço de odontologia com uma equipe composta por duas dentistas contratadas, com cargas horárias de 30 e 40 horas semanais e 02 alunas de Odontologia Hospitalar. O serviço ocorre com avaliações a beira leito, nos ambulatórios de Radioterapia, Transplante e no Centro de Especialidades Médicas (CEM). Não existem consultórios odontológicos no Hospital, as intervenções são realizadas a nível de bloco cirúrgico e/ou a beira leito, estão disponíveis para os profissionais 4 aparelhos de laserterapia, material para cirurgia e para raspagem manual. O foco dos procedimentos são pacientes internados em que o quadro clínico exija intervenção a nível hospitalar.
O Instituto de Transplante de Medula Óssea da Santa Casa BH é composto de 21 leitos para pacientes internados durante o processo de transplante, realização de exames ou para coleta de medula óssea e do ambulatório dia para atendimento de pacientes não internados no pré-transplante de órgãos sólidos e medula.
No ano de 2019 foram realizados 111 transplantes, em 2020 realizado 62, em 2021 55 transplantes e até julho de 2022 foram realizados 55 transplantes de medula. (a variação ocorreu devido a pandemia). Dentro do Instituto foram recebidos pacientes de todo o estado de Minas Gerais bem como de outros estados. A condição bucal desses pacientes, em sua grande maioria é insatisfatória, seja por problemas financeiros ou dificuldade de encontrar atendimento devido às comorbidades presentes.
A proposta de atuar diretamente na saúde oral de pacientes imunossuprimidos engloba é fruto do trabalho da Equipe Multiprofissional de Transplantes da Santa Casa BH, composta por enfermeiros, médicos, nutricionistas, psicólogos, dentistas e gestores. Na fase pré transplante contamos com os atendimentos dos postos de saúde na atenção primária e secundária, quando quadro clínico permite, estes são encaminhados, do contrário, o tratamento é realizado no hospital, a nível de bloco cirúrgico.
Melhorar a qualidade assistencial, diminuir risco para os pacientes imunossuprimidos, diminuir o tempo de internação, diminuir o uso de analgésicos, diminuir a necessidade de dieta parenteral, aumentar o giro de leitos, diminuir o custo assistencial, melhorar o prognóstico.
Protocolo Pré transplante definido com a equipe.
Avaliação bucal e encaminhamento para postos de saúde para adequação bucal (1) quando o quadro clínico do paciente permitir.
Internação para adequação a nível hospitalar quando o quadro clínico não permitir intervenção ambulatorial.
Obrigatoriedade do laudo odontológico liberando paciente para o transplante de medula emitido por profissional da odontologia da instituição.
Protocolo de internação definido com a equipe.
Acompanhamento pela equipe de odontologia a partir do primeiro dia após a infusão da quimioterapia, realizando avaliação bucal diária, orientação de cuidados e laserterapia profilática. As intervenções têm o objetivo de amenizar ou tratar a mucosite (2) e infecções oportunistas.
Alinhamento com a equipe de nutrição para prescrição do chá de camomila congelado (parceria com o Serviço de Nutrição e Dietética) que é produzido na instituição para esse fim.
Essa rotina de cuidados tem o objetivo de prevenir ou amenizar o risco de infecção oral e a mucosite durante o transplante.
(1) Adequação bucal: remoção de focos de infecção presentes na cavidade oral como: dentes com prognóstico ruim, elementos dentários com lesão periapical acima de 4 mm, tratamento da doença periodontal com a realização de raspagem, remoção de aparelhos ortodônticos que possam traumatizar a mucosa oral durante o processo.
(2) Mucosite: a mucosite oral é um processo inflamatório, devido a quimioterapia que pode levar a formação de úlceras sendo porta de entrada para infecções, caracterizada por dor intensa, aumento da necessidade de nutrição por sondas ou até mesmo parenteral, o quadro pode gerar o aumento do consumo de analgésicos pelo paciente. O processo sem intervenção pode durar aproximadamente 20 dias. (Gordón-Nuñez, Oliveira, Pereira Pinto. Revista Brasileira de Patologia Oral, v.1, n.1, p.5-12, out./dez. 2002)
A experiência se desenvolveu observando as necessidades dos pacientes, revisão da bibliografia existente, discussão com a equipe multidisciplinar em reuniões clínicas, apresentação, discussão e modificação dos protocolos em reuniões e eventos institucionais.
No protocolo anterior optou-se pela liberação do paciente com laudo emitido por dentistas externos à instituição liberando-o para o transplante de medula (sem focos de infecção em cavidade oral). Foi observado que a experiência dos dentistas externos à instituição era aquém do esperado para avaliação de um pacientes internado para transplante de medula. Muitos dos pacientes se apresentaram ao Instituto com alterações bucais de risco considerável para o período de imunossupressão pós transplante. O caminho foi definir com toda a equipe multiprofissional da necessidade prévia ao procedimento da emissão do laudo do dentista da instituição com a expertise para tal.
Inicialmente, a laserterapia profilática, antes do paciente apresentar alguma lesão era realizada apenas em transplantes alogênicos (3), enquanto nos autólogos (4) não era realizado o procedimento. A percepção da necessidade de tratar pacientes com mucosite instalada e da maior complexidade bem como o sofrimento para o paciente fez com que todos os pacientes submetidos a transplante de medula na instituição recebessem a laserterapia, independente da origem do material transplantado. O protocolo de laserterapia profilática definido pela instituição inicia um dia após a infusão da quimioterapia até a pega da medula ou na detecção de sinais e/ou sintomas orais.
(3) Transplante no qual o doador da medula é um parente ou um desconhecido.
(4) Transplante no qual o doador da medula é o próprio paciente.
LITERATURA SOBRE ASSUNTO
O tratamento oncológico normalmente preconizado para as alterações onco hematológicas são: quimioterapia, radioterapia (TBI que é a irradiação corporal total) e ou Transplante de Medula Óssea, podendo ocasionar alterações na cavidade oral. As complicações mais comuns são mucosites, infecções oportunistas, disfunção de glândulas salivares, disgeusia (alteração de paladar) e dor. As complicações em cavidade oral são muito frequentes, e podem provocar um retardo ou interrupção do tratamento, podendo trazer agravos ao estado físico geral do paciente. Diante deste contexto temos a importância da atuação do cirurgião dentista na assistência aos pacientes oncológicos e em âmbito hospitalar (CUNHA ET AL. 2012) (BJORDAL ET AL. 2011) (ROESINK 2007)(SANDOVAL ET AL. 2003).
Uma complicação odontológica frequente em pacientes oncológicos é a mucosite oral, um processo inflamatório, decorrente da quimioterapia e/ou radioterapia. A mucosite oral se caracteriza pela formação de úlceras que são porta de entrada para infecções secundárias. Uma dor intensa decorrente da mucosite oral pode gerar o aumento do consumo de analgésicos, aumento da necessidade de nutrição por sondas ou até mesmo parenteral. Sem intervenção ela pode durar aproximadamente 20 dias (Gordón-Nuñez et al. 2002).
Há evidências na literatura que o Laser de Baixa intensidade resulta em uma significativa redução na severidade da mucosite oral quimioinduzida e promove um importante efeito preventivo no aparecimento das lesões (CUNHA ET AL. 2012). Estas evidências são corroboradas no estudo desenvolvido por (SANDOVAL ET AL. 2003), onde pacientes que desenvolveram mucosite após a quimioterapia e/ou radioterapia foram submetidos a aplicações de laser de baixa intensidade até a remissão dos sintomas. As evidências da literatura científica mostram que o laser vermelho e infravermelho previne, parcialmente, a mucosite induzida pelo tratamento de câncer e que também reduz significantemente a dor, a severidade e duração dos sintomas (Lalla et al. 2010).
Um estudo desenvolvido por Bezinelli et al. (Bezinelli et al. 2013) reafirma as citações anteriores, concluindo que a introdução dos cuidados orais por uma equipe multidisciplinar, assim como o uso da terapia com Laser de Baixa Potência, quando empregado no atendimento de pacientes submetidos à tratamento oncológico, reduziu custos hospitalares, além da morbidade oriunda da mucosite oral. A análise de custos levantada neste trabalho incluiu, diariamente, taxas hospitalares, nutrição parenteral e prescrição de opióides. Observou-se um aumento de 30% nos custos com hospitalização, nos pacientes que não receberam esses cuidados, além de apresentarem graus elevados de mucosite com uma significante associação entre severidade e uso de nutrição parenteral, prescrição de opióides, dor na cavidade oral e febre (Bezinelli et al. 2013)
É possível encontrar demonstrações da literatura da atuação do cirurgião dentista no paciente oncológico submetido a quimioterapia. Vide Figura – A efetividade da laserterapia em pacientes oncológicos. Figura retirada de (WEBSTER AND Anschau 2019).
Os resultados estão sendo alcançados com o envolvimento da equipe e o entendimento da importância dos cuidados bucais por todos. De resultados observados diretamente temos a diminuição do número de mucosites avançadas, resolução das alterações bucais mais rapidamente, o alívio da dor, a redução dos custos envolvidos na ausência de complicação dos pacientes (como uso reduzido de dieta parenteral) e consequentemente uma melhora da qualidade assistencial.
A experiência demonstra como o cirurgião dentista, presente na equipe multiprofissional dos hospitais, é fundamental e de extrema importância. A transformação vem da importância da união da equipe multiprofissional em prol do paciente, discussão dos casos e da percepção deste como um todo, incluindo as alterações bucais que ele possa apresentar.
Os objetivos estão sendo alcançados por todo o hospital à medida em que todos os pacientes submetidos ao transplante de medula estão recebendo o acompanhamento e tratamento profilático. Os desafios de implantação em mais instituições podem ser evidenciados na baixa agilidade nos atendimentos da atenção primária e secundária do SUS de pacientes com comorbidades, como os onco hematológicos, bem como nos subsídios para manter os equipamentos de laser e a equipe de odontologia.
No ano de 2019 foram realizados 111 transplantes, em 2020 realizados 62, em 2021 foram realizados 55 transplantes e até julho de 2022 foram realizados 55 transplantes de medula. Todos os pacientes avaliados foram acompanhados por nossa equipe, deste grupo, todos os pacientes (100%) foram internados para o transplante e liberados sem focos de infecção.
Essa experiência foi e é importante para demonstrar como é fundamental o cuidado e acompanhamento pelo cirurgião dentista do paciente onco hematológico submetido a quimioterapia e transplante. A experiência é inovadora devido ao protagonismo da instituição em promover o tratamento mesmo não existindo subsídio pelo SUS para tal acompanhamento, já que as sessões diárias não possuem um código pelo faturamento no sistema público. Os aparelhos de laser foram adquiridos pela Santa Casa BH após a equipe apresentar os possíveis resultados e impactos da tecnologia para o paciente, bem como para a instituição.Dois desafios podem ser evidenciados, a dificuldade financeira enfrentada pelas hospitais que atendem ao sistema público de manter equipes multiprofissionais com a presença do cirurgião dentista nos ambientes hospitalares e não existir o protocolo instituído nos hospitais, além de profissionais capacitados e previsão do procedimento na tabela SUS capaz de manter financeiramente a laserterapia, mesmo com a comprovação pela literatura sobre a eficácia do tratamento .
Lições aprendidas: o cirurgião dentista é fundamental na equipe multiprofissional para atendimento de pacientes onco hematológicos porém muitas instituições desconhecem seus benefícios e contribuições. A viabilidade econômica para a Santa Casa BH realizar o procedimento, mesmo sem o faturamento pela tabela SUS, proporciona redução de custos ao sistema público, e melhora diretamente o tratamento do paciente.
Recomendações: O Ministério da Saúde necessita de observar a prática e os protocolos já estabelecidos em instituições como a Santa Casa BH, criar uma política nacional de cuidados bucais e profilaxia para pacientes em processo de realizar um transplante, prever o procedimento na tabela SUS,criar subsídios para a aquisição dos equipamentos e a manutenção de profissionais habilitados para a valorização deste cuidado tão fundamental à saúde do paciente transplantado.
