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Usuários Reinternadores: uma proposta de transição de cuidados a rede de atenção primária à saúde de Porto Alegre.

Tema do relato:
Enfermagem no contexto das Redes de Atenção à Saúde/do SUS

Sua experiência está relacionada a que área:
Gestão em saúde

Instituição onde a experiência se desenvolve/desenvolveu (serviço/instituição)
Secretaria Municipal da Saúde

Autor(es) Principal
Eveline Rodrigues da Costa
Autor(es)
Caroline Ceolin Zacarias
Cristiane Panizzon
Daniela Wilhelm

Situação atual da experiência
Em estágio inicial de execução

Data de início da experiência
2021-08-10

A experiência a ser apresentada é decorrente do Projeto Usuários Reinternadores do ano de 2021 da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre/RS. O projeto visa a construção de uma proposta de transição do cuidado e vinculação de usuários reinternadores à rede de atenção primária em saúde (APS) com vistas a diminuir a ocorrência de novos agravos e necessidade de internações. Um dos grandes desafios relacionados às demandas na área da saúde é a diminuição do tempo de internação e das taxas de reinternações, que são importantes indicadores de desempenho e de qualidade hospitalar. Com vistas a melhora desses indicadores, há a necessidade de intervenções que auxiliem na organização adequada para a alta, envolvendo equipes multidisciplinares, o paciente, a família e as redes de apoio (GHENO e WEIS, 2021). Algumas reinternações hospitalares podem ser preveníveis, tanto pelo próprio indivíduo, aderindo às terapêuticas e ações de autocuidado, quanto pelo sistema de saúde, com o adequado manejo pela equipe multidisciplinar. Em relação a insuficiência cardíaca, por exemplo, alguns estudos demonstram que, dentre as principais causas para descompensação do quadro está a má adesão à terapêutica medicamentosa relacionada ao déficit no autocuidado. Impactos positivos no autocuidado estão relacionados ao conhecimento adequado sobre a doença e facilidade para identificar sinais e sintomas de descompensação, buscando precocemente o auxílio de um profissional de saúde, diminuindo, assim, o número de reinternações por descompensação da insuficiência cardíaca (LINN et. al, 2016). A transição do cuidado é uma estratégia que pode melhorar a realidade dos serviços de saúde e dos seus indicadores de qualidade. Ela pode ser definida como intervenções que coordenam o cuidado ao paciente ao longo do seu atendimento nos serviços de saúde, como por exemplo entre as equipes do hospital e a Atenção Primária à Saúde (APS) ou atenção domiciliar (GHENO e WEIS, 2021). Neste relato, apresentaremos a experiência de uma proposta de transição de cuidado e monitoramento de usuários reinternadores que não tiveram acesso à rede de atenção primária , do município de Porto Alegre, nos últimos 12-24 meses. O projeto teve início em setembro de 2021 e envolve diferentes setores estratégicos da secretaria municipal da saúde, assessoria de planejamento ( ASSEPLA), diretoria de vigilância em saúde (DVS), Política das doenças crônicas e não transmissíveis e Coordenação de Atendimento Digital e transição de cuidados. A Coordenação de Atendimento Digital e transição de cuidados está vinculada à Diretoria de Atenção Primária à Saúde e tem como objetivo implantar estratégias de atendimento digital, bem como efetivar a vinculação dos usuários com alta hospitalar à APS, por meio da transição de cuidados, e é composta por quatro enfermeiras, quinze acadêmicos de enfermagem e um acadêmico de saúde coletiva.

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