Usuários Reinternadores: uma proposta de transição de cuidados a rede de atenção primária à saúde de Porto Alegre.

As internações por condições sensíveis à atenção primária representam condições de saúde que podem ter o risco de hospitalização desnecessária diminuído, por meio de ações resolutivas da atenção primária. Essas internações são indicadores do acesso e qualidade da atenção básica. Em Porto Alegre uma série histórica de 2008 – 2015 apontou um número de 11.089 internações por condições sensíveis à Atenção Básica (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2021). Os gastos com readmissões não planejadas, nos Estados Unidos, chegaram a ser de 15 a 20 bilhões de dólares por ano. No Brasil no ano de 2016, as reinternações representaram 16,37% dos custos com hospitalização(GHENO e WEIS, 2021).Segundo o sistema de internação hospitalar (SIH), no Município de Porto Alegre no ano de 2021 as principais causas de reinternação são: transtornos psiquiátricos, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, asma e doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Para garantir a integralidade da assistência é importante rever constantemente as necessidades de adequações do sistema de saúde e os participantes na produção do cuidado. Há na literatura evidências de que o funcionamento efetivamente integrado da rede de atenção à saúde melhora a qualidade clínica do cuidado, reduz internações, melhora a satisfação dos usuários e reduz custos na atenção à saúde (MENDES, 2012).

Apresentar uma proposta de fluxo para a transição de cuidados e monitoramento de usuários reinternadores, sem atendimento nas unidades de saúde nos últimos 12-24 meses, à rede de atenção primária em saúde (APS).

O projeto foi pautado pela Direção de Vigilância em Saúde e contou com a articulação da Política das doenças crônicas e não transmissíveis, ASSEPLA e Coordenação de Atendimento Digital e Transição de Cuidados. Após foi apresentado as principais referências da rede de atenção primária à saúde de Porto Alegre ( gerências distritais). Na construção da proposta de vinculação e monitoramento de reinternadores, se fez o exercício de pilotar dois agravos: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Diabetes Mellitus (DM). Foram realizadas reuniões com os diferentes setores envolvidos nos meses de agosto, setembro e outubro, cada instância da SMS envolvida no projeto ficou responsável pelas seguintes atividades do processo de trabalho: 1- Assessoria de planejamento (ASSEPLA): Através do sistema de internação hospitalar (SIH), ficou responsável por acessar e gerar o banco de usuários reinternadores. Neste processo foi filtrado o Município ( Porto Alegre), período (2021) , CIDs ( E10 e I21) , bem como número de autorizações de internação hospitalar (AIHs) por usuários. Após o banco gerado foi proposto o envio à Diretoria de Vigilância em Saúde. 2- Diretoria de Vigilância em Sáude (DVS): Após o recebimento do banco da ASSEPLA, a DVS acessou o sistema E-SUS (sistema de prontuário eletrônico da APS) para verificar se os usuários possuíam algum atendimento na Atenção Primária à Saúde em um período de até 24 meses. Os critérios de vínculos foram classificados da seguinte forma: Tabela 1- Em anexo nos arquivos. Para os usuários considerados sem vínculo ou com vínculo frágil foram inseridas informações no E-SUS pela DVS visando o alerta às unidades de saúde para a necessidade de vinculação e atendimento destes usuários. 3- A Coordenação de Atendimento Digital e Transição de Cuidados: foi responsável por sistematizar as informações através de planilha contendo as seguintes informações (nome do paciente, cartão SUS, doença de base, endereço de residência, unidade de saúde de referência, data de verificação da informação no sistema E-SUS e data de atendimento). Na versão piloto dos 49 usuários reinternadores por DM e IAM, no ano de 2021 em Porto Alegre, 14 não possuíam vínculo à unidade de atenção primária nos últimos 24 meses. Após a compilação dos dados através de planilha específica a Coordenação de Atendimento Digital e Transição de Cuidados ficou responsável por comunicar a rede de APS os usuários reinternadores de seu território. Essa comunicação se deu através de emails institucionais. Neste e-mail, informações de cadastro dos pacientes eram fornecidas para que a unidade pudesse realizar a busca ativa. O tempo considerado para a vinculação efetiva foi estipulado entre 15 e 30 dias , combinação realizada com as gerências dos territórios da atenção primária à saúde. Destaca-se que o envio dos e-mails à rede de APS foi previamente combinado em reunião de gerentes distritais de saúde, bem como a proposição do fluxo. A vinculação do usuário, entre 15 e 30 dias após o e-mail de notificação, será verificada por meio do prontuário eletrônico do SUS (e-SUS). Para fins de avaliação da vinculação na APS serão considerados os seguintes registros no e-SUS: visita domiciliar por qualquer profissional de saúde, consulta presencial realizada por médico, enfermeiro ou farmacêutico. Mensalmente, a lista dos usuários não vinculados será encaminhada para as instâncias administrativas responsáveis pelas unidades de saúde. 4- A Política de Doenças e agravos não transmissíveis ficou responsável pela articulação entre os diferentes setores da SMS e gerar a informação estratégica para a produção em saúde. Após a validação do fluxo proposto será avaliada a possibilidade de monitoramento e ampliação dos principais agravos de reinternação do Município de Porto Alegre.

No período de agosto a setembro de 2021, foram realizadas 04 reuniões de planejamento entre os setores envolvidos na construção do projeto e se chegou a seguinte proposição de fluxo para a vinculação e monitoramento dos usuários reinternadores em Porto Alegre, representado no fluxograma abaixo: Fluxograma em anexo 1- Assepla compila o banco de usuários reinternadores pelo SIH, conforme descrito na metodologia do projeto; 2- Envia/ Compartilha banco com a DVS que utiliza critérios de vínculo a APS, conforme tabela 1. 3- As informações dos pacientes considerados sem vínculo ou com vínculo frágeis a APS foram compartilhadas através de planilhas para a equipe de Coordenação de atendimento digital e transição de cuidados; 4- A equipe de Coordenação de atendimento digital e transição de cuidados organiza as informações dos pacientes em planilhas por territórios de saúde e comunica a rede de APS através de email institucional; 5- As equipes de APS recebem a notificação do email e realizam a busca ativa no período de 15 e 30 dias; 6- A equipe de Coordenação de atendimento digital e transição de cuidados, após envio do email de notificação e a partir do período de 30 dias verifica registros no e-sus que estejam compatíveis a vinculação efetiva do usuário ou não, tais critérios foram descritos na metodologia; 6- Após período de 30 dias a equipe de Coordenação de atendimento digital e transição de cuidados emite relatórios acerca da efetividade das vinculações para as políticas e gerências distritais de saúde. Essa proposição de fluxo teve a validação dos oito territórios de saúde de Atenção Primária de Porto Alegre. Os resultados do projeto piloto serão pautados nas reuniões intersetoriais bem como nos territórios, para que a proposta se consolide e haja a ampliação de novos agravos, com vistas a garantir a transição do cuidado, monitoramento e atenção integral ao usuário reinternador. A composição e atuação da rede de saúde se faz fundamental neste processo. Mendes (2011) caracteriza a RAS, como “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – e com responsabilidades sanitária e econômica gerando valor para a população” (MENDES, 2011).

Considerando o impacto no sistema de saúde bem como na qualidade de vida dos usuários reinternadores faz-se importante traçar estratégias efetivas de acompanhamento e vinculação destes usuários na rede de atenção à saúde. Neste sentido, a implantação da transição do cuidado deve ser utilizada como uma estratégia eficaz para a efetivação dos fluxos envolvidos no processo, como também deve permitir, a partir de inovações tecnológicas, a visualização e o monitoramento em tempo real dos usuários pertencentes ao território da Unidade de Saúde (US) que estão retornando para os cuidados da Atenção Primária à Saúde (APS). Deste modo, o alcance do acompanhamento dos usuários pela APS tende a aumentar, como também a comunicação entre os serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS) tornar-se mais efetiva, reduzindo as lacunas nas transições do cuidado e fornecendo subsídios para a tomada de decisão dos profissionais de saúde e gestores das políticas públicas em saúde, visando impactar o processo de trabalho e as práticas assistenciais. A Coordenação de Atendimento Digital e Transição de Cuidados de Porto Alegre, formada por 4 enfermeiras e acadêmicos de enfermagem, tem buscado através de estudos e articulação entre diferentes setores da Secretaria Municipal de Saúde traçar estratégias inovadoras para a potencialização da RAS e a condução do usuário certo ao local certo. Alguns autores afirmam que os enfermeiros são os principais articuladores neste processo entre os diferentes profissionais das equipes e também entre os níveis de atenção à saúde (AUED et. al,2019).