APSREDES

ENFERMAGEM E FERIDAS DE DIFICIL CICATRIZAÇÃO: da atenção individual a linha de cuidado para o coletivo

Tema do relato:
Enfermagem no contexto das Redes de Atenção à Saúde/do SUS

Sua experiência está relacionada a que área:
Atenção em saúde

Instituição onde a experiência se desenvolve/desenvolveu (serviço/instituição)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO AMAPÁ

Autor(es) Principal
CECÍLIA RAFAELA SALLES FERREIRA
Autor(es)
FRACINEIDE PEREIRA DA SILVA PENA
Walter de souza tavares
Alex Carlos silva da silva
Aglen Alber de Moraes Damascen
Silvana Vedovelli
Anderson rodrigues ribeiro
Lucas dos santos da costa
Lucas silva lambert
Kaila correa santos
Beatriz Guitton Renaud Baptista de Oliveira
Ananda Larisse Bezerra da Silva
Emilia nazaré menezes ribeiro pimentel
Nayani costa de melo

Situação atual da experiência
Em estágio avançado de execução

Data de início da experiência
2019-01-01

Contextualização/introdução
As feridas crônicas são um sério problema de saúde pública por acarretarem prejuízo para integridade física, emocional e qualidade de vida das pessoas. Estas lesões, geralmente, ocorrem associadas a doenças crônicas tais como: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, canceres, hanseníase, doenças vasculares e problemas neurológicos, tornando-se frequentes com o envelhecimento da população. São lesões caracterizadas por perda extensa do tegumento que não cicatrizam espontaneamente aproximadamente em até seis semanas. Uma ferida crônica requer cuidados específicos diários e o registro subsequente a fim de verificar a evolução durante o processo de cicatrização. Assim é necessário que o profissional tenha conhecimento técnico para tratamento da lesão. A escassez de dados relacionados à pacientes com feridas crônicas, para um panorama mundial desta temática, é um impasse encontrado, no qual se faz necessário mais estudos nessa área, a fim de que novas pesquisas e propostas para o cuidar do paciente com alguma comorbidade, possa ser realizada e que se obtenha resultados positivos para uma melhor qualidade de vida desse indivíduo. No Brasil, a ferida crônica tornou-se um problema de saúde pública, devido ao grande impacto que causa na vida da pessoa e nos sistemas de saúde. A perda da autoestima, em decorrência dos diversos fatores que englobam o período longo de tratamento e curativos, a dor, a qualidade de sono prejudicado, a inaptidão para o trabalho e até mesmo a vergonha e o constrangimento para se relacionar com outras pessoas, coloca risco à saúde mental (WAIDMAN et al., 2011). As FC apresentam prevalência conforme condições e etiologias e podem afetar grande número de pessoas com diferentes graus de gravidade (VIEIRA; ARAÚJO, 2018). Desta forma, o trabalho voltado a pessoas com FC, envolve a integração de uma equipe multiprofissional. Todavia, o cuidado e maior contato diariamente, são da equipe de enfermagem, cujo serviço é regulamentado pela resolução do Conselho Federal de Enfermagem – COFEN nº 567/2018.
A assistência dedicada a pessoa com ferida se dá nos diferentes níveis de atenção à saúde com a intervenção de uma equipe multidisciplinar. No âmbito da atenção primária à saúde (APS), Resende (2017) afirma que o cuidado à FC se dá a partir da captação de pessoas que possuem esse tipo de agravo à saúde, para implementar o cuidado, a fim de evitar a cronicidade e evolução, permitindo a cicatrização. Logo necessita de estrutura e insumos para oferecer um atendimento de qualidade. Para compreensão da magnitude relativa ao tema abordado, poucos são os números disponibilizados. No entanto, alguns países, como os Estados Unidos, revelam que seis milhões de pessoas tem alguma FC no membro inferior (MMII) (OKAMOTO, 2015). Estima-se que entre 1 e 1,5% da população dos países desenvolvidos apresenta uma ferida. Na Europa, cerca de 2 e 4% da despesa total em saúde é utilizado para o tratamento de feridas (SAMANIEGO-RUIZ; LLATAS; JIMÉNEZ, 2018). Contudo, no Brasil, as divulgações dessas informações são inferiores quando comparado aos demais países, pois, identifica-se escassez de estudos epidemiológicos que permita estabelecer um percentual sobre a temática em questão, e tão pouco uma linha de cuidado que se organize o atendimento a esta população, dentro de suas reais necessidade e especifidades da região Norte do Brasil.
– Relatar uma experiência exitosa da Enfermagem em implementação de uma linha de cuidado em um município da Amazônia, Brasil. – Criar e implementar uma linha em cuidados em feridas cronicas
Trata-se de estudo como relato de experiência, abordagem qualitativa envolvendo cuidado, questão técnica e científica (Teixeira, 2020), para sistematizar a experiência vivida de por um grupo que se propôs a realizar cuidados com pessoas com feridas de difícil cicatrização, composto por enfermeiros, professores e acadêmicos de enfermagem. A experiência foi desenvolvida em uma Unidade Básica de Saúde de uma Universidade Federal no Município de Macapá, Amapá, Amazônia, Brasil. Compete ressaltar que este estudo corresponde ao relato de experiência de um grupo que trabalha com feridas, sendo assim a partir de ênfases que grupo colocou em prática até o momento e por razoes éticas os projetos que subsidiam este relato passaram por um CEP, atendendo o que propões a resolução nº 466/2012-CONEP/MS.
(1) Ponto de partida Sistematizar experiências na área da saúde proporciona determinados benefícios que dialogam com a ideia de aquilatar as práticas, seja de forma individual ou coletiva. Essa característica estimulou os envolvidos durante a experiência a adquirirem a praxe da reflexão relacionada as ações por eles desenvolvidas, suscitar práticas mais sensíveis e melhoradas a partir da leitura de mundo de uma acompanhada de autocrítica, constituindo assim, um perfil profissional modificado pelo processo da experiência desenvolvida. Quando se trata do grupo (coletivo), a sistematização criou inter-relação para troca de saberes, consistindo em aprendizagens, devido a utilização de registros, produzidos em diferentes modelagens, assim sendo: anotações em impressos próprios, fotografia, medida em régua, banco de dados, vídeos, entre outros. Observa-se a oferta de meios para organizar os elementos, as percepções e as avaliações das experiências vividas e assim, trocar com outras pessoas ou grupos. (2) Perguntas iniciais Nesta etapa as ênfases foram dadas para anotações e os dados que já se tinha pelo levantamento da literatura e as vivências do atendimento na sala de curativos da UBS. O levantamento rendeu as observações para melhorar a estrutura da sala de curativo para melhor atender que associado a vivência levou o grupo a pensar em habilitar as equipes das outras UBS-Macapá, tendo em vista o aumento da demanda de atendimento. Então como fazer esse plano que atendesse cuidado e educação continuada? A sistematização dos levantamentos e das vivências profissionais na sala de curativo, foi organizar as ações teóricos e práticas para subsidiar o plano de melhora do ambiente e das ações educativas para habilitar equipes. Para tanto, o grupo reuniu-se e dividiu as tarefas de organização, e iniciou-se com reuniões de estudos, e seleção de vários temas, e planejar a busca de recursos financeiros para o ajudar a avançar no alcance do interesse do grupo: de melhorar o ambiente para atendimento com segurança da demanda que já buscava os serviços na UBS da UNIFAP, e elaborar plano de atendimento e educação continuada em serviço para equipes de enfermagem das outras UBS; refletir sobre estas ações de base, para modificação do cuidado enquanto profissionais da área da saúde e incomodar-se com a situação vivenciada com a grade demanda de atendimento com feridas crônicas e sem ter condições ambientais e materiais para melhor atender, bem como, apesar do déficit do ambiente e de materiais, ainda assim, o serviço era referência e de cada semana se ampliava demanda de atendimento. (3) Recuperação do Processo vivido O grupo de feridas sentiu a necessidade de criar subsídios de sustento nas formulações das ideias, então, o primeiro passo o registro como o projeto de extensão formulado com o FERIDA CRÔNICA E PÉ DIABÉTICO: Implantação e implementação de uma linha de cuidado, este concorreu ao edital da extensão e conquistou financiamento, que supriu em parte as lacunas materiais; em seguida, o planejamento de reforma da UBS pela administração da UNIFAP, enxergou-se a possibilidade de negociar a melhora do ambiente “sala de curativos”, foi possível dialogar e projetar como seria o novo ambiente, foi elaborado uma planta e entregue a equipe de engenharia; a partir deste diálogo o grupo criou sua identificação, Time de Gestão em Feridas Complexas-TIGESFC, criando sua logo marca, jaleco padronizado; estudo dos temas para suporte de anotações; criação de protocolos e manual padrão com as recomendações de manejo e linha de cuidados para pessoas com ferida crônica, e mais tarde negociação com o COREN-AP criando o Grupo de Técnico em Gestão de Feridas Complexas(anexo documento). O grupo TIGESFC tem participação sete enfermeiros, dois enfermeiros docentes, uma residente de Enfermagem, cinco acadêmicos da área da saúde, que no início era só de enfermagem atualmente conta-se com medicina e fisioterapia na atuação cotidiana, além disso, fez parceria com outra universidade federal do estado do Rio de Janeiro com o grupo de Pesquisa em Feridas Cicatrizar, além de proporcionar o desenvolvimento de pesquisa através de uma doutoranda e de um mestrando membro do TIGESFC. Outra conquista a ser relatada, trata-se que o grupo concorreu ao Edital do PPSUS gestão local cujo objetivo foi buscar recursos para habilitar as equipes das outras UBS, conquistou mais estes recursos; e os profissionais do grupo, atuam como moderadores e facilitadores no Curso de Formação Feridas Complexas e Linha de Cuidados. Uma descrição cronológica de como o processo de desenvolvimento de todo esse trabalho aconteceu, é necessária para compreensão dos seus resultados alcançados até o momento. Tendo em vista o número crescente de feridas crônicas em usuários do SUS, que afeta a saúde e qualidade de vida da pessoa, no ano de 2019 foi implantada e implementada na Unidade Básica de Saúde (UBS) pertencente a uma universidade federal que funciona com parceria com prefeitura do município, uma linha de cuidados à pessoa com feridas crônicas e pé diabético cuja finalidade é o atendimento a essas pessoas a fim de qualificar o serviço ofertado e contribuir na redução do tempo de cicatrização das feridas, que são avaliadas sob protocolo técnico-científico, que orienta o seguimento do cuidado com técnica e cobertura prescritas, personalizadas mediante a necessidades básicas de saúde da pessoa em seguimento com profissionais habilitados. Para a implementação, foi criado pela enfermagem, o Time de Gestão em Feridas Complexas (TIGESFC), grupo de profissionais da saúde que foram habilitados para o seguimento dessa população a fim de prestar assistência de qualidade, holística e humanizada. Inicialmente composto por Enfermeiros da unidade de saúde em parceria com os professores do colegiado de Enfermagem desta instituição, agregou ao grupo, a oportunidade de formação acadêmica com quatro alunos de Enfermagem neste início, além de oportunidade de atuação Interprofissional com o curso de medicina e atualmente com fisioterapia pós cicatrização. Após firmado quanto grupo, a elaboração da linha de cuidado em feridas complexas, dentro da unidade, contemplando o que há de protocolos e recomendações de Guidellines foi uma necessidade percebida, para padronização do serviço da Enfermagem com qualidade e evidências científicas. Durante a implantação e implementação da linha de cuidados, que ocorre no segundo período do ano de 2019, após a organização do serviço, foram registrados 110 atendimentos de curativos crônicos, com observação de duas características peculiares à outras regiões do Brasil, uma vez que a Ulcera de Pé Diabético foi responsável pela maioria dos casos de FC em tratamento, com uma população relativamente jovem entre 45 a 60 anos, ainda em idade produtiva, que possuem um itinerário longo até o acesso ao serviço, seja residindo na zona urbana mais em locais distantes, ou de regiões ribeirinhas. Nestes seis meses de implantação, foi observado mais da metade de pessoas com FC com feridas crônicas a vários anos, receberam alta por cicatrização da ferida. Com a Pandemia do Covid 19 em 2020 o desenvolvimento das atividades e do serviço apresentou barreiras, no entanto na compreensão da importância de acompanhamento, os desenvolvimentos de estratégias foram necessários, como telemonitoramento, avaliações agendas, acompanhamento dos casos mais graves e com infecção e orientações para o cuidado com Covid 19 e o cuidado com a condição crônica de saúde. Para esse ano, mesmo com a dificuldades, foi possível cadastrar 98 pessoas com feridas crônicas, com 36% de alta, e reduzindo o número de abandono de tratamento pela metade. Dos óbitos que ocorreram nesse ano, sete foram por complicações do Covid 19 e nenhum dos óbitos estavam sendo acompanhados presencialmente, somente acompanhamento e dispensação de materiais. Com as medidas de flexibilização das medidas protetivas do coronavírus e o avanço da vacinação, no segundo semestre de 2021, foram intensificados a estruturação do serviço. O ano iniciou com 48 pessoas acompanhadas e hoje está com a 120 cadastrados e atendidos na UBS. Sendo observado que há um aumento do quantitativo de amputação prévia que buscaram o serviço e o aumento de encaminhamento para amputação. Com a pandemia, os pacientes estão buscando o serviço mais tardiamente, além da demanda crescente por lesões por pressão (LPP) em decorrência das prolongadas internações em Unidades de Terapia Intensiva em decorrência do Covid 19. Essa consequente ampliação da demanda por amputações principalmente por Pé diabético e de LPP pós Covid 19, este ano, apresenta o agravamento de duas necessidades emergentes, a primeira a busca pelo reconhecimento da demanda pelos órgãos públicos, dentre eles pela própria a universidade e necessidade de ampliação de estrutura física, obtendo a ampliação da sala de atendimento a FC, e a segunda, por não ser referência, mas ser visualizada como um local com maiores condições de cuidado à pessoa com FC, a importância de discutir e implementar essa linha de cuidado no município. Assim, compreendendo que para implementação dessa linha, os Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem da Atenção Primária a Saúde (APS) necessitam estar capacitados dentro de suas atribuições, o TIGESFC busca junto ao Coren do município apoio, além de recursos de pesquisas que possam auxiliar para o desenvolvimento dessa etapa de Educação continuada. A Educação continuada desses profissionais foi realizada dentro das necessidade e peculiaridade do Serviço. Para o Serviço de Atenção Domiciliar – SAD/EMAD, com vinte e cinco escritos, a capacitação prática e teórica contemplou 30h com conteúdo correspondente â demanda do profissional Enfermeiro em LLP, Ulceras venosas e arteriais e UPD, e Cuidados em Ostomia. Na experiência prática, foi possível perceber que é uma realidade desse serviço, com dificuldades estruturais, e de conhecimentos técnicos, somado aos determinantes de saúde inerentes a esse público. A capacitação da Estratégia Saúde da Família envolveu demandas teóricas de Ulceras de Perna e UPD, com um enfoque nas questões éticas que envolvem a Enfermagem e suas atribuições, uma vez que foi identificado essa lacuna no cuidado em feridas. Em suma, essa experiência seguiu como passos para o seu desenvolvimento ao longo dos três anos, (1) observação da demanda do serviço, e a responsabilidade da Enfermagem em oferta, dentro de seus preceitos éticos e atribuições prevista quanto Atenção Básica, (2) Construção e padronização do Cuidado de Enfermagem através da linha de cuidado e (3) Capacitação dos Enfermeiros da APS. Tais passos antecedem a busca pela a implementação da linha de cuidado no município de Macapá/AP, para a cobrança de políticas efetivas no desenvolvimento desse serviço, com uma Enfermagem qualificada para o atendimento a pessoa FC. (4) A reflexão a fundo Para este momento, é importante refletir, por que aconteceu o que aconteceu (HOLLIDAY, 2006) a necessidade de desenvolvimento do serviço, a reflexão crítica do processo vivido, analisando e sintetizando esse processo. Formuladas discussões de estudos e autores selecionados de referência na temática feridas complexas, que serviram de base para a reflexão feita na prática de cuidados e protocolos para implementar a prática. A ideia de organização da linha de cuidados implantada surge para atender as necessidades observadas durante a execução do atendimento diário de pessoas com FC, público que geralmente possui comorbidades como a Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, Obesidade e Insuficiência Venosa, que compõe elevada demanda de fluxo contínuo na referida UBS. Até início da organização do serviço, não havia uma estimativa do quantitativo de pessoas com FC atendidas, somente se observava a crescente procura pelo serviço, pelo fato da unidade realizar atendimento de pessoas DM, e de que não há no município uma unidade referência, mesmo este apresentando nos últimos cinco anos uma média de 500 amputações por pé diabético em sua unidade de emergência, carência está em atendimento de serviços de saúde estruturais e organizacionais de referência característicos de municípios da região Amazônica. E a necessidade de implementação na Atenção Primária, surge da necessidade observada neste período de pandemia, do aumento e agravamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis, tanto para UPD, quanto para insuficiência venosa por trombose, que repercutiu em negativamente com mais pessoas necessitando no cuidado com FC na APS. Neste contexto, avaliação do enfermeiro no tratamento e acompanhamento de FC, torna-se fundamental, para viabilizar a terapia adequada conforme as suas características, bem como, as orientações relacionadas ao autocuidado em domicílio. Ações de educação em saúde, podem potencializar o processo de cicatrização e a promoção da qualidade de vida, além de estimular a pessoa com FC e família a participarem de forma ativa dos cuidados no processo saúde-doença (CAMPOI et al, 2019; VIEIRA et al, 2017; ALVES; SOUZA; SOARES, 2015). A partir da avaliação, o enfermeiro pode desenvolver o seu plano de cuidados, embasado em conhecimento técnico-científico sobre ferida e ainda, na legislação que lhe ampara como profissional autônomo para atender essa demanda. Sendo possível mapear resultados estabelecidos no plano, pois, o planejamento e a prescrição do uso de coberturas de acordo com a gravidade, o tipo de ferida e a presença de alguma complicações, como infecção, má nutrição, imunossupressão e diabetes, capaz de afetar a cicatrização, são sinais clínicos que o enfermeiro habilitado trata e tem resultados constatados (CAVALCANTE; LIMA, 2012). (5) Ponto de chegada Após o processo de elaboração de organização do serviço, a expansão do conhecimento de prática ocorre com a divulgação do fluxo externo para efetivação da proposta de linha de cuidado (Figura 2). Figura 2. Fluxograma de atendimento em uma linha de cuidado em feridas. Macapá/AP, 2021 A Educação continuada foi uns dos resultados alcançados importantes para resolução da problemática envolvida. É compreendido que não somente pode-se afirmar que a APS deve ser porta de entrada de um serviço (PNAB, 2017), mas que condições para que tal recepção aconteça, deve-se está capacitado para esse atendimento. A enfermagem quanto protagonista do cuidado em feridas tem prática legalizada sobre o cuidado de feridas, a fundamentação da assistência na vertente técnico-científica e ético-legal, além do estímulo e valorização da autonomia do cliente em relação ao seu tratamento (SILVA et al.,2021). A literatura informa que o enfermeiro tem relevância na avaliação das feridas, devido está continuamente em contato com o cliente. Além de que, ele tem competências profissionais a realização de anamnese e exame físico adequados, bem como de intervenção individual apropriada, cujos objetivos manter a integridade tissular, aliviar o desconforto, promover o sono reparador, autoaceitação, orientação sobre os cuidados com a pele e prevenção de complicações (FONTES; OLIVEIRA, 2019) Do ponto de vista profissional, o seguimento em linha de cuidados é uma forma de organizar, direcionar e subsidiar as condutas adotadas, garantindo cuidado qualificado e personalizado. Desta feita, um serviço que oferte possibilidades de cicatrização e reabilitação em menor tempo, que evite amputações, que sirva de assistência preventiva para pessoa com DM, são objetivos alcançados no primeiro ano de funcionamento da referida linha de cuidados, e que se expressam como pretendidos, a ser ampliados em prol da sociedade, com a implementação da linha de cuidados. Vale ressaltar, que o seguimento das pessoas na linha de cuidados pode gerar dados capazes de fomentar novas estratégias para qualificar a assistência e promover a qualidade de vida de pessoas com feridas crônicas fomentando políticas públicas já lançadas e possibilitando surgimento de novas políticas públicas que possam ampliar, melhorar e/ou aperfeiçoar o segmento enfatizando as terapias mais adequadas a ser utilizadas em determinado perfil de feridas e pessoas.
Considera-se que o serviço de enfermagem é essencial na gestão de feridas complexas, cujo olhar clínico criterioso para o cuidado relacionado a este importante segmento da enfermagem. O TIGESFC iniciou um atendimento com visão de ampliá-los por meio de uma linha de cuidado que atualmente se faz implementada na UBS-UNIFAP, entretanto, a promoção do curso de habilitação das equipes das outras UBS, com apoio do COREN-AP e Pró-reitoria de Ações Comunitária e de Extensão-PROEAC-UNIFAP, na atualidade é uma realidade promissora de que em 2023 este serviço esteja implantado e implementado em todo os territórios do município de Macapá, favorecendo um cuidado qualificado e melhora na qualidade de vida das pessoas com FC. Dessa forma, é fato que o cuidado deve ser continuo de assistência desse serviço, com qualidade e acesso pela pessoa com FC em qualquer ponto da APS. Uma vez que essa complicação do diabetes mellitus e da insuficiência venosa podem resultar em amputações de MMII e dificuldade a cicatrização de feridas. Há uma importância impar no seguimento de pessoas com feridas crônicas e pé diabético em serviços de APS com equipes habilitadas com protocolos dentro de linha de cuidados, pois esse espaço se torna referência para obter dados que se traduzem em informações do cenário da população com feridas crônicas no município de Macapá, uma vez que já fora identificada a ausência de estrutura adequada de referência para seguimento dessa população no estado do Amapá.

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