INTERVENÇÃO DE INCENTIVO AO CONSUMO DE FRUTAS E HORTALIÇAS EM SERVIÇOS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Delineamento e Local de estudo Trata-se de um Ensaio Comunitário Controlado e Randomizado (ECCR), com análise de dois domínios de investigação: individual e de contexto. O domínio individual incluiu usuários das unidades do PAS selecionadas para o estudo no município de Belo Horizonte, Minas Gerais, enquanto o domínio contextual envolveu os estabelecimentos comerciais de FH do território das unidades do PAS amostradas. Amostra de Estudo Processo amostral do domínio individual Como se trata de um ECCR as unidades amostrais de estudo foram as unidades do PAS. Para a seleção das unidades do PAS participantes do estudo, utilizou-se amostra aleatória simples estratificada pelas nove regiões administrativas da cidade, de forma a alcançar a representatividade no município. Os critérios de inclusão das unidades do PAS foram: funcionamento matutino; não ter sido alvo de pesquisas relacionadas à alimentação e nutrição nos dois anos anteriores; e estar em funcionamento em novembro de 2012, época do processo amostral e localização em área de médio ou elevado/muito elevado Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS) (características predominantes do serviço de saúde no município) (MENEZES et al., 2017). O IVS é construído por variáveis socioeconômicas e de ambiente, que atribui pesos diferenciados para itens associados a saneamento, habitação, educação, renda e saúde. Os valores elevados do índice indicam alta vulnerabilidade/risco e tem como propósito evidenciar as desigualdades epidemiológicas de grupos sociais distintos (BELO HORIZONTE, 2003). Em 2012, Belo Horizonte contava com 50 unidades do PAS em funcionamento, com média de 268,5 usuários atendidos por unidade. Considerando os critérios de inclusão, foram excluídas seis unidades localizadas em áreas de baixo IVS e duas devido à realização pregressa de estudos de intervenção. O processo amostral foi baseado, portanto, nas 42 unidades elegíveis, sendo sorteadas aleatoriamente duas unidades por regional e pareadas por IVS do território, médio ou elevado/muito elevado, totalizando 18 unidades, 9 pertencentes ao Grupo Controle (GC) e 9 ao Grupo Intervenção (GI). No caso de sorteio de unidades não compatíveis quanto ao IVS, era realizado um novo sorteio para substituir a unidade do PAS amostrada (MENEZES et al, 2017). A amostra final foi representativa das unidades do PAS com médio, elevado e muito elevado IVS do município com 95% de confiança e menos de 1,4% de erro (MENEZES et al., 2017). Nas unidades do PAS selecionadas, os critérios de inclusão de participação dos usuários foram ter idade maior ou igual a 20 anos e ser frequente no serviço (constar seu nome na chamada do serviço realizada no mês anterior); e os critérios de exclusão foram estar gestante ou possuir comprometimento cognitivo que impossibilitasse responder ao questionário. Foram elegíveis 3.773 usuários; destes, 3.414 foram entrevistados na linha de base, sendo 237 recusas (6,3%) e 112 exclusões (3,0%) (MENEZES et al., 2017). Plano amostral do domínio contextual: ambiente alimentar A partir da definição das unidades do PAS selecionadas para o estudo, foram definidos os territórios de investigação do ambiente alimentar. Optou-se por realizar auditoria in loco dos estabelecimentos comerciais de FH e as feiras-livres localizados em um buffer com raio de 1.600 metros ao redor de cada unidade do PAS amostrada (COSTA et al., 2018). O buffer é a zona em torno de determinado local, com distância especificada (CHARREIRE, et al., 2010; MOORE et al., 2008), sendo neste estudo definido a partir da literatura e de forma a permitir posteriormente a análise de variadas distâncias (CHARREIRE, et al., 2010; MOORE et al., 2008). Os dados relativos à localização dos estabelecimentos comerciais de FH foram disponibilizados pela Secretaria Municipal Adjunta de Arrecadação (SMAA) do município em maio de 2014, em duas bases georreferenciadas e geocodificadas, conforme a subclasse da Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) da Comissão Nacional de Classificação (CONCLA). A primeira base de dados era referente aos estabelecimentos que apresentavam como atividade principal as seguintes CNAE subclasses: comércio atacadista de hortifrutigranjeiros e comércio varejista de hortifrutigranjeiros. Já a segunda base constou de estabelecimentos com as seguintes CNAE subclasses: comércio varejistas de mercadorias em geral, com predominância de produtos alimentícios, como, por exemplo, hipermercados, supermercados e minimercados, mercearias e armazéns (BRASIL, 2007a; BRASIL, 2011a; COSTA, 2015). Já para as feiras-livres, os dados foram obtidos no site da Prefeitura de Belo Horizonte (http://www.pbh.gov.br). Adicionalmente, investigou-se todos os estabelecimentos espontaneamente encontrados na rota de auditoria da pesquisa e que não estavam registrados no banco de dados da Secretaria de Arrecadação (COSTA et al., 2018). Coleta de Dados Nas unidades do PAS foram coletados dados qualitativos e quantitativos, na linha de base e na reavaliação. Em cada etapa da coleta dos dados foram investigadas seis unidades do PAS simultaneamente, localizadas em três regionais distintas de Belo Horizonte. A ordem de ingresso da equipe de pesquisa nos serviços de saúde foi definida aleatoriamente e em consonância com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (MENEZES et al., 2017). Depois de finalizada a coleta de dados da linha de base, nas unidades alocadas como GI foi iniciado o desenvolvimento da intervenção de incentivo ao consumo de FH. Na sequência, foi realizada a reavaliação dos participantes nas unidades do PAS pertencentes ao GC e GC. Para avaliação longitudinal dos dados quantitativos na investigação do domínio individual foram realizadas reavaliações dos dados quantitativos após 12, 36 e 48 meses após a linha de base nas unidades do PAS amostradas (GI e GC). Para isso, a coleta de dados da linha de base e da reavaliação após 12 meses foi realizada por entrevistas face-a-face, e as demais, por entrevista telefônica. Já para o domínio ambiental, realizou-se nova auditoria do ambiente alimentar 48 meses após a linha de base (COSTA et al., 2018). A coleta dos dados qualitativos foi realizada na linha de base e seis meses após a finalização da intervenção (GUIMARÃES, 2016). Domínio de investigação individual Para avaliação das características individuais utilizou-se protocolo pré-codificado e pré-testado (MENEZES et al., 2017; MENEZES et al. 2018). Foram coletados dados sociodemográficos e econômicos, condições de saúde, consumo e hábitos alimentares específicos de FH, além de realizadas medidas antropométricas. As questões dos instrumentos foram obtidas a partir de estudos nacionais, vigentes à época, como a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) e o Inquérito Domiciliar sobre comportamento de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis (BRASIL, 2012; 2004; BRASIL, 2011d), além de experiência pregressa do grupo de pesquisa em estudos de intervenção (LOPES, 2010; LIMA, 2009; MOREIRA, 2010; MENDONÇA, 2011; MENEZES et al., 2015; FREITAS, 2015). A equipe de pesquisa contou com graduandos e profissionais de saúde, com acompanhamento de um supervisor de campo, supervisor geral de campo e a coordenadora principal da pesquisa. Os supervisores de campo foram responsáveis por assegurar a padronização e a qualidade dos dados coletados, realizando análises de consistência dos questionários e orientando os entrevistadores em campo. Adicionalmente, eram acompanhados por um supervisor geral de campo e pela coordenadora da pesquisa, visando manter a consistência nos procedimentos de coleta de dados e homogeneidade das informações (MENEZES et al., 2017). Para assegurar a qualidade e padronização dos dados coletados, os entrevistadores e supervisores passavam por treinamentos semestrais que abordavam os objetivos da pesquisa, a importância e responsabilidade do entrevistador na coleta de dados, a forma correta de abordagem e preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e do questionário. Todas estas etapas foram trabalhadas no treinamento de forma teórica e prática, incluindo simulação de entrevistas e aferição de medidas antropométricas. O treinamento inicial totalizou uma carga horária de 20 horas e os subsequentes de 8 horas (MENEZES et al., 2017). Além disso, foi disponibilizado para as equipes de coleta de dados “Manual de Campo” e “Logística de Coleta dos Dados” para elucidação de possíveis dúvidas. O “Manual de Campo”, composto por três capítulos, foi criado com o intuito de orientar e descrever todos os processos para a coleta de dados, resolução de dúvidas e para ser um material de consulta disponível durante a coleta em campo (MENEZES et. al, 2017). Já a “Logística de Coleta de Dados” incluía como identificar e abordar o usuário no serviço de saúde e gerenciar a coleta dos dados (MENEZES et. al, 2017). A consistência e a codificação dos questionários foram realizadas durante a coleta de dados pelo supervisor de campo, orientado e treinado para esta atividade. O mesmo transcrevia todo o questionário à caneta e as codificava em espaços definidos no questionário, e caso houvesse alguma inconsistência, o entrevistador retornava ao entrevistado (MENEZES, 2017). Linha de base Os dados quantitativos constaram de avaliação sociodemográfica e econômica, condições de saúde, comportamento e consumo alimentar, e antropometria. Para a avaliação sociodemográfica e econômica, os indivíduos foram questionados a respeito de sua idade, sexo, estado civil, ocupação profissional, escolaridade, renda familiar mensal, número de filhos e de moradores por domicílio. Os dados da renda familiar mensal e número de moradores por domicílio possibilitam o cálculo posterior da renda familiar per capita. Adicionalmente, investigou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil. Esse critério é constituído a partir das quantidades de aparelhos de televisão em cores, rádio, banheiro, automóvel, empregada mensalista, aspirador de pó, máquina de lavar (não incluindo tanquinho), videocassete e/ou DVD, geladeira e freezer (incluindo o da geladeira do tipo duplex) no domicílio; sexo e escolaridade do chefe de família. Os itens recebem pontuações pré-definidas, e a partir da pontuação total os indivíduos foram classificados quanto à classe econômica em A/B: ≥ 29; C: 17-28; D/E: ≤ 16). Os dados referentes às condições de saúde incluíram uso de medicamentos, morbidade referida (diabetes mellitus; hipertensão arterial e dislipidemia) presença de morbidade psiquiátrica, e hábito de fumar. Adicionalmente, os usuários foram questionados sobre a percepção de saúde e qualidade de vida, satisfação com o peso corporal, tentativas anteriores de redução de peso, e se receberam orientação de algum profissional de saúde sobre alimentação saudável (prescrição alimentar, orientações nutricionais verbais ou escritas e participação em grupos) (MENEZES et al., 2017). O comportamento alimentar dos usuários em relação ao consumo de FH foi avaliado pelo uso de três pilares do Modelo Transteórico: estágios de mudança, autoeficácia e equilíbrio de decisões. Para análise dos estágios de mudança foi aplicado o algoritmo adaptado por TORAL (2010), o qual consistiu em um questionário de perguntas reciprocamente exclusivas, que permitiu a classificação e reclassificação dos indivíduos nos estágios de mudança (TORAL, 2010; KRISTAL, 1999). Para análise da autoeficácia e equilíbrio de decisões foram utilizadas frases nas quais o indivíduo deveria manifestar a sua opinião, mediante escala Likert de cinco pontos (ERINOSHO et al., 2012; ANNESI, 2011; SALEHI; MOHAMMAD; MONTAZERI, 2011; KIDD; PETERS, 2010; MAINVIL et al., 2010; 2009). Para a autoeficácia foi utilizada um conjunto de quatro frases, nas quais o indivíduo manifestava a sua confiança para realizar determinadas ações. E para o equilíbrio de decisões foi analisada a concordância do indivíduo com dois blocos de frases sobre barreiras e benefícios do consumo de FH (MENEZES et al., 2017). O consumo alimentar foi investigado pela média de dois Recordatórios Alimentares de 24 horas (R24h) aplicados em dias alternados, incluindo fim de semana; além de Questionário de Frequência Alimentar (QFA) para alimentos em geral e específico para FH, e questões breves relativas ao consumo de FH. O R24h é um método rápido, podendo ser aplicado em indivíduos com baixo nível de escolaridade e em grandes amostras, o que facilita seu uso em estudos epidemiológicos. Para a sua realização, o indivíduo deve recordar a alimentação das últimas 24 horas ou do dia anterior, definindo e quantificando a ingestão de alimentos e bebidas, os métodos de preparo empregados, bem como a adição de ingredientes, as marcas dos produtos e o uso de suplementos (FISBERG et al., 2005). Como forma de facilitar o relato e minimizar os erros referentes à estimativa do tamanho das porções, utilizou-se um kit de medidas caseiras contendo utensílios de cozinha comumente utilizados pela população em estudo. As medidas antropométricas coletadas foram peso, altura e circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ). O peso foi obtido por única tomada em balança digital da marca Marte®, modelo PP 180, com capacidade para 180kg e precisão de 100g. A estatura foi verificada também por única tomada em estadiômetro portátil, marca Alturexata®, com capacidade para 220 cm e precisão de 0,5 cm. Ambas as medidas foram utilizadas para a identificação do estado nutricional mediante o cálculo do Índice de Massa Corporal [(IMC = peso(kg) / altura(m)]², que foi classificado segundo pontos de corte estabelecidos para adultos (WHO, 1995) e idosos (NSI, 1992). As medidas de CC e de CQ foram aferidas em triplicata utilizando fita milimétrica inelástica de 150 cm de extensão. A CC foi mensurada com o indivíduo de pé e abdômen relaxado, braços descontraídos ao lado do corpo, com a fita posicionada no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, sem comprimir os tecidos (WHO, 2011). A sua adequação foi utilizada para avaliação do risco de complicações metabólicas associadas à obesidade e risco de doenças cardiovasculares a partir dos critérios preconizados pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2011). Já a CQ, foi aplicada para o calculo da Razão Cintura Quadril (RCQ) [RCQ = CC(cm) / CQ(cm)] para investigar risco de complicações metabólicas (WHO, 2011). No âmbito qualitativo foram realizadas entrevistas com roteiro semiestruturado em uma amostra de usuários das unidades randomizadas no GI, com o objetivo de conhecer as noções dos participantes sobre o consumo de FH visando o planejamento da intervenção. Foram considerados elegíveis, os usuários das unidades do PAS alocadas como GI com 20 anos ou mais de idade, frequentes no serviço de saúde no mês anterior, e que se declararam responsáveis pela aquisição e/ou preparo dos alimentos em seu domicílio. A lista de participantes elegíveis das nove unidades do GI foi estratificada por sexo e faixa etária (20 – 39 anos, 40 – 59 anos, 60 anos ou mais) visando obter uma amostra heterogênea. Para seleção dos entrevistados, realizou-se sorteio dos elegíveis e, em seguida, procedeu-se ao convite para participação na pesquisa qualitativa. O roteiro de entrevista foi composto por questões relativas às práticas alimentares da família, e os hábitos de aquisição e consumo de FH, sendo testado previamente pela equipe de pesquisa em um estudo piloto em uma unidade do PAS não participante da pesquisa. As entrevistas foram conduzidas por uma pesquisadora com experiência em estudos qualitativos, sendo gravadas e previamente analisadas no período de coleta para verificação da saturação dos dados. A saturação foi obtida após entrevistas com usuários de seis unidades, sendo suspensas as entrevistas aos usuários das outras três (FIGUEIRA, 2015). Seguimento dos participantes A reavaliação dos usuários participantes foi realizada aos 12, 36 e 48 meses após a linha de base. A coleta de dados da primeira reavaliação dos indivíduos (aos 12 meses) foi realizada face a face, enquanto as reavaliações após 36 e 48 meses foram realizadas por entrevista telefônica. Na primeira reavaliação (12 meses), utilizou-se questionário semelhante ao da linha de base, com informações sociodemográficas e econômicas, condições de saúde, consumo e comportamento alimentar, além de realizadas medidas antropométricas (MENEZES et al. 2018). Aos 36 e 48 meses, foram investigadas consumo de FH, a participação no PAS, tentativa de redução de peso, e coletado o peso autorreferido. Os usuários infrequentes no PAS ou que não estavam mais no serviço de saúde no momento da primeira reavaliação foram convidados a comparecer à unidade que frequentavam para realização da entrevista. Em caso de recusa em comparecer no serviço, foram solicitadas por telefone informações sobre o peso corporal, prática de exercícios físicos, participação em ações de alimentação e nutrição, consumo de FH, e motivos do desligamento do PAS. As informações de renda, peso corporal, prática de exercícios físicos, participação em ações de alimentação e nutrição, consumo de FH e motivos do desligamento do PAS, caso plausível, foram também coletadas por telefone aos 36 e 48 meses de seguimento. As ligações foram realizadas por equipe treinada e supervisionada por pós-graduando para todos os usuários avaliados na linha de base (n = 3.414). Foram realizadas quatro tentativas de ligação para cada número disponível do participante. As tentativas foram realizadas em dias (segunda a sábado) e horários distintos (manhã, tarde e noite). Caso o participante solicitasse que a entrevista fosse realizada em dia ou horário específico, foi realizado agendamento pela equipe de pesquisa. Quando todas as tentativas de ligação foram realizadas e não houve contato ou confirmação de que o número de telefone disponível estava correto, a equipe de pesquisa buscou novos contatos dos participantes em listas telefônicas próprias, na internet e com os profissionais de Educação Física do PAS. Quando um novo número foi identificado, quatro novas tentativas de ligação foram realizadas. Se após todas as tentativas de ligação o usuário estivesse indisponível, era excluído. Cabe aqui destacar a viabilidade do uso de medidas autorreferidas, obtidas por telefone, apresentando bons níveis de confiabilidade e de precisão, além de possibilitarem o acompanhamento longitudinal durante um tempo maior e com menor custo (CONDE et al., 2013; MENDES et al., 2011). Mas, ainda assim, visando alcançar a máxima qualidade possível, as informações autorreferidas foram validadas (FREITAS; MINGOTI; LOPES, 2020). Para a pesquisa qualitativa, após seis meses de intervenção, foram realizadas novas entrevistas com participantes do GI. Para esta etapa foram considerados elegíveis aqueles usuários que haviam respondido à primeira entrevista qualitativa, frequentes nas seis unidades do PAS alocadas como GI, além de usuários de outras três unidades do PAS que não haviam sido incluídas na entrevista anterior devido a necessidade de se alcançar a saturação dos dados. O roteiro semiestruturado da reavaliação visou contribuir para a avaliação da intervenção nutricional, constando das seguintes questões: opinião sobre os encontros, informações que chamaram a atenção, dúvidas e pontos que precisariam de maior esclarecimento, aspectos positivos e negativos, facilitadores e barreiras para a participação, percepção de impacto da intervenção sobre a aquisição e o consumo de FH, e sugestões para aprimoramento da intervenção (GUIMARÃES, 2016). Domínio de investigação ambiental: variáveis do contexto Na linha de base foram investigados os estabelecimentos que comercializavam FH dentro do buffer de 1.600 metros ao redor de cada unidade do PAS e as feiras-livres. Os estabelecimentos pesquisados pertenciam às subclasses: comércio atacadista de hortifrutigranjeiros e comércio varejista de hortifrutigranjeiros; comércio varejista de mercadorias em geral, com predominância de produtos alimentícios como hipermercados, supermercados e minimercados, mercearias e armazéns, segundo Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE). Após o levantamento dos endereços dos pontos de comercialização de FH e a partir de bases georreferenciadas disponibilizadas pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, foram auditados in loco todos os estabelecimentos comerciais incluídos nos buffers. Adicionalmente, também foram auditados aqueles identificados durante a rota de busca em campo dos estabelecimentos a serem auditados e que não constavam na listagem da Prefeitura. Para caracterização fidedigna do ambiente alimentar do PAS, os estabelecimentos comerciais presentes no raio de mais de uma unidade do PAS amostrada foram duplicados no banco de dados para representar de forma completa o ambiente alimentar de cada um dos territórios (COSTA et al. 2018). Após exclusões dos estabelecimentos que não comercializavam FH (n = 385) e daqueles em duplicata (n = 72), 754 estabelecimentos registrados no banco de dados disponibilizado pelo município foram visitados. Deste total, foram excluídos 46,3% (n = 349) dos estabelecimentos e feiras-livres que não foram encontrados, 172 (22,8%) por não comercializarem FH e 48 (6,4%) que recusaram participar da pesquisa. Adicionalmente, foram encontrados espontaneamente 127 estabelecimentos, dos quais 11% (n = 14) recusaram-se a participar da pesquisa. Dessa forma, ao final, foram auditados 298 estabelecimentos e feiras-livres (COSTA et al., 2018). Foram investigados aspectos relativos ao ambiente alimentar da comunidade e do consumidor. Para o ambiente alimentar da comunidade foram analisados os seguintes: acesso e densidade de estabelecimentos comerciais de FH e horário de funcionamento dos estabelecimentos. Já na auditoria in loco foram investigadas características do ambiente do consumidor para FH e também para alimentos ultraprocessados (AUP), sendo os AUP avaliados: refrigerante comum, suco ou néctar em caixinha, refresco em pó, biscoito recheado sabor chocolate e salgadinhos de milho. Foram investigadas as seguintes características do ambiente do consumidor para FH: diversidade, variedade, qualidade, publicidade e preço; e para AUP: disponibilidade, variedade, publicidade e preço. Para isso, foram utilizados instrumentos validados para o Brasil oriundos do Estudo do Ambiente Obesogênico em São Paulo (ESAO) (DURAN et al., 2013), adaptado para os dez tipos mais adquiridos de FH em Belo Horizonte, sendo que, tubérculos, raízes e FH enlatadas ou congeladas não foram investigados (WHO/FAO, 2005). Nas feiras-livres não foi possível avaliar todas as mesmas características investigadas nos estabelecimentos comerciais em geral, tais como variedade e preço de AUP; publicidade de alimentos e presença de AUP na seção de FH, mas, optou-se por mantê-las nas análises dada a sua importância para aquisição de FH (COSTA et al., 2018). Adicionalmente, também foram investigadas as condições higiênico-sanitárias dos estabelecimentos comerciais. Para isso, baseou-se na RDC nº 216/2004, que estabelece os procedimentos de Boas Práticas para serviços de alimentação que realizam atividades de manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento, distribuição, transporte, exposição à venda e entrega de alimentos preparados ao consumo (BRASIL, 2004); e na RDC n° 275/2002, que dispõe sobre regulamento técnico de procedimentos operacionais padronizados aplicados aos estabelecimentos produtores/industrializadores de alimentos e a lista de verificação de Boas Práticas de Fabricação em Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de alimentos (BRASIL, 2002), ambas resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (COSTA et al., 2018). Para mensurar a disponibilidade de alimentos saudáveis nos estabelecimentos comerciais de FH foi utilizado o “Índice de qualidade do acesso a alimentos em estabelecimentos comerciais (IAA)” ou “Healthy Food Store Index (HFSI)”, que utiliza as seguintes variáveis do ambiente alimentar do consumidor: disponibilidade, variedade, diversidade e propaganda de itens saudáveis (FH) e não saudáveis (AUP). O resultado do HFSI pode variar de 1 a 16, sendo que valores mais altos sugerem melhor acesso a alimentos saudáveis e menor à AUP, e, portanto, estabelecimentos com melhor qualidade de oferta de alimentos (DURAN et al., 2013). Em 2018, cinco anos após a linha de base, uma nova auditoria foi realizada em todos os estabelecimentos com dados coletados em 2013. Novos estabelecimentos encontrados aleatoriamente durante a auditoria in loco também foram incluídos. As informações coletadas e os procedimentos foram semelhantes aos da linha de base. Intervenção de Incentivo ao Consumo de Frutas e Hortaliças Na intervenção nutricional, os indivíduos do GC e GI participaram das atividades rotineiras do serviço, que constavam de exercícios físicos orientados de intensidade leve a moderada, com frequência média de três vezes por semana e 60 minutos de duração, e ações pontuais de cidadania, lazer e promoção da alimentação saudável, desde que estas não contemplassem o consumo de FH. Adicionalmente, indivíduos do GI participaram de intervenção de incentivo ao consumo de FH pautada no Modelo Transteórico e na pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire. A intervenção foi realizada durante sete meses em cada unidade do GI, durante agosto de 2013 a dezembro de 2014 (intervalo entre linha de base e reavaliação após 12 meses). As ações foram planejadas e desenvolvidas por equipe multiprofissional, incluindo nutricionistas, psicólogos e educadores, com experiência em educação em saúde e educação alimentar e nutricional (MENEZES et al., 2018). As ações propostas para o GI foram voltadas para o incentivo ao consumo de FH e pautadas no Modelo Transteórico, incluindo seus diferentes pilares (estágios e processos de mudança, equilíbrio de decisões e autoeficácia); e na pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire. Na área da saúde, o Modelo Transteórico tem sido apontado como um potencial método para elucidar e facilitar mudanças, inclusive para o consumo de FH, com evidências de sua aplicabilidade na APS (FREITAS, 2015; MENEZES et al., 2015; MENEZES et al., 2018). Os estágios de mudança são o pilar mais utilizado, e representam a prontidão individual para mudança de comportamento, e são cinco: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Os processos de mudança dizem respeito a atividades que impulsionam os indivíduos a evoluir entre os estágios. Eles podem ser cognitivos, com o objetivo de trabalhar o aumento da consciência sobre o comportamento e suas consequências, sendo mais efetivos para indivíduos nos estágios de pré-contemplação, contemplação ou preparação. Podem também ser comportamentais, ou seja, visam fornecer informações mais específicas e detalhadas, contribuindo para o agir do indivíduo, e sendo, por isso, mais direcionados para indivíduos nos estágios de ação e manutenção (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992; TORAL & SLATER, 2007). Já a autoeficácia é um pilar do Modelo Transteórico que sinaliza o quanto o indivíduo se sente capaz e confiante de mudar e manter um novo comportamento; e o equilíbrio de decisões diz respeito aos fatores favoráveis e contrários à mudança de comportamento (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Com o intuito de propiciar maior efetividade à intervenção, o Modelo Transteórico foi associado à pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire. Na educação problematizadora, a relação entre educador e educando é horizontal e dialógica visando assim, possibilitar a troca de conhecimentos em detrimento da relação de domínio de um sobre o outro. Ela preconiza que, tanto o educador, quanto o educando possuem conhecimentos e experiências que deverão ser considerados na interação educativa (FREIRE, 2011; 2014). A escolha destes referenciais teórico-metodológicos se deu por corroborarem a perspectiva de protagonismo e empoderamento, preconizada pelas políticas públicas de saúde do SUS, pelo Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas (BRASIL, 2012b) e pelas diretrizes do PAS (BRASIL, 2018). Para viabilizar a condução deste estudo no âmbito de um serviço de saúde, o planejamento e o desenvolvimento da intervenção nutricional foram pautados no agrupamento dos indivíduos segundo os estágios de mudança em: (1) Pré-ação: indivíduos nos estágios pré-contemplação e contemplação; (2) Preparação: indivíduos nos estágios de preparação, e; (3) Ação: indivíduos nos estágios de ação e manutenção (KRISTAL et al., 1999; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Para os indivíduos alocados no “Grupo Pré-ação” foram desenvolvidas ações voltadas para aumentar o conhecimento sobre alimentação adequada e saudável e a consciência sobre sua prática alimentar, discutindo informações sobre os benefícios deste tipo de alimentação. Adicionalmente, também foram realizadas ações visando aumentar a confiança na sua própria habilidade em adotar uma alimentação adequada e saudável. Para aqueles do “Grupo Preparação” foi proposta a construção de um plano de ação a ser implementado nos 30 dias seguintes, estimulando a tomada de decisões autônomas e a construção de estratégias para o alcance dos objetivos, sem sobrecarregar com metas excessivas e abordando a resolução de possíveis obstáculos. Já para indivíduos do “Grupo Ação” foram trabalhadas estratégias que favoreciam suas habilidades para manter a mudança da prática alimentar em longo prazo, fornecendo materiais individualizados e estratégias práticas. Adicionalmente, buscou-se favorecer o desenvolvimento de habilidades para enfrentar novas dificuldades, estimulando a manutenção dos objetivos alcançados (MENEZES et al., 2018). Os temas trabalhados na intervenção nutricional foram elencados com base em revisão da literatura e nos resultados de estudo piloto qualitativo realizado no PAS para investigar os obstáculos e os facilitadores para o consumo de FH (FIGUEIRA et al., 2014). Foram definidos como temas das atividades educativas: saúde e autocuidado, consumo de FH, fatores interferentes nas escolhas alimentares, sazonalidade e custo, preservação da qualidade nutricional e sensorial das FH da aquisição ao consumo, orientações para diversificar formas de preparo e consumo destes alimentos, porções, informações nutricionais das FH e apoio familiar (MENEZES et al., 2018). As estratégias educativas utilizadas na intervenção foram: oficina, mensagem motivacional via cartão postal, ações no ambiente e entrega de material informativo. A oficina trata de um trabalho estruturado com grupos, focalizado em torno de uma questão central (AFONSO, 2002; BRASIL, 2016). As ações no ambiente, por sua vez, são modificações realizadas no ambiente com a inserção de materiais incomuns à rotina do local visando promover a reflexão dos participantes sobre um determinado tema, neste caso o consumo de FH (BRASIL, 2016). Os cartões postais incluíram mensagens motivacionais adaptadas aos estágios de mudança, com enfoque no consumo de FH, para reforçar os temas discutidos nas oficinas. O material informativo constou de encarte com informações sobre a importância do consumo de FH; higienização, compra e armazenamento de FH; e sugestões de preparações culinárias saudáveis e sensorialmente agradáveis baseadas em FH (MENEZES et al., 2018). Foram planejadas 10 oficinas e 4 ações no ambiente, repetidas por 171 vezes, totalizando 1.710 e 684 ações conduzidas, respectivamente. Além disso, foram enviados 4.449 cartões postais e distribuídos 1.483 materiais educacionais (ex.: folders) (MENEZES et al., 2018). Análise de Dados Os dados foram tabulados no programa Microsoft Access versão 7.0 e analisados no programa Stata (versão 14.0). Para todos os testes foi considerado nível de significância de 5,0% (p<0,05). Realizou-se análise descritiva dos dados e teste estatístico Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das variáveis quantitativas. Aquelas que apresentaram distribuição normal foram apresentadas por meio da média e desvio padrão, e as demais na forma de mediana e intervalo interquartílico (P25 – P75). Além disso, foram aplicados os testes t Student simples ou Mann-Whitney (comparação de médias e medianas de amostras independentes, respectivamente), teste t Student pareado (comparação de médias/medianas de amostras dependentes), Qui-Quadrado ou Exato de Fisher (comparação de proporções em amostras independentes), teste McNemar (comparação de proporções em amostras dependentes) e correlação de Pearson ou Spearman (relação entre variáveis quantitativas). Para avaliação dos fatores individuais e contextuais associados ao consumo regular de FH realizou-se Modelo de Regressão Linear Multinível. Essa modelagem permite quantificar as variações no consumo de FH nos territórios e examinar até que ponto os fatores individuais e ambientais explicam essas variações. A construção do modelo foi feita em etapas: primeiro criou-se o modelo nulo, em seguida, procedeu-se a inserção das variáveis individuais, e, por fim, as variáveis do ambiente alimentar do consumidor. Para todos os modelos propostos, verificou-se a possibilidade de multicolinearidade entre as variáveis explicativas. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi quantificado para analisar a variabilidade dentro e entre os territórios, fornecendo a proporção da variabilidade total que é devida às diferenças entre os territórios. As análises longitudinais relativas à evolução do consumo de FH foram realizadas após a imputação múltipla dos dados perdidos, partindo do pressuposto que estes dados poderiam ser preditos a partir de variáveis auxiliares com dados disponíveis (AZUR; STUART; FRANGAKIS; LEAF, 2011; JAKOBSEN; GLUUD; WETTERSLEV; WINKEL, 2017). As variáveis auxiliares para cada procedimento de imputação múltipla foram escolhidas conforme sua associação com o desfecho de interesse, ou seja, com a variável cujos dados seriam imputados. A quantidade de dados a serem imputados foi definida conforme o percentual de dados perdidos no desfecho de interesse, de forma a maximizar a acurácia das estimativas obtidas (AZUR; STUART; FRANGAKIS; LEAF, 2011). Os fatores associados à evolução do consumo de FH em gramas foram investigados por meio de Regressão Linear Múltipla tendo como desfecho o incremento percentual no consumo comparando linha de base e 12 meses. Para averiguar a relação da variável do consumo de FH, dicotomizada entre adequada e inadequada, e os fatores individuais e contextuais associados à adequação do consumo, utilizou-se modelo de regressão de Poisson com variância robusta via Generalized Estimating Equations (GEE). Os dados georreferenciados foram analisados utilizando o software Arcview para análise descritiva dos dados espaciais de ponto e testes para identificar áreas de cluster espacial que possam fornecer subsídios para uma discussão sobre a disponibilidade e acesso de alimentos pela população. Dados qualitativos referentes às representações sociais de FH foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo. Para isto, foram realizadas as etapas de transcrição e pré-análise das gravações, exploração do material para codificação e classificação, tratamento dos dados obtidos para agrupamento de categorias e proposição de inferências, e por fim a interpretação dos resultados (MINAYO, 2008; BARDIN, 2009; GUIMARÃES, 2016). Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (n°0537.0.0203.000-11 e 52683916.0.0000.5149) e da Prefeitura Municipal de Saúde de Belo Horizonte (n°0537.0.0203.410-11A). Os usuários do PAS e os comerciantes foram informados sobre os objetivos e métodos da pesquisa e após esclarecimento de dúvidas, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, declarando estarem cientes dos objetivos da pesquisa e consentindo sua participação. O estudo de intervenção foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-9h7ckx). Referências AFONSO, L. Oficinas em dinâmica de grupo. In: AFONSO, L. (Ed.). . Oficinas em dinâmica de grupo: um método de intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social, 2002. ANNESI, J. J. Relationship of initial self-regulatory ability with changes in self-regulation and associated fruit and vegetable consumption in severely obese women initiating an exercise and nutrition treatment: moderation of mood and self-efficacy. Journal of Sports Science & Medicine, v. 10, n. 4, p. 643–648, 2011. AZUR, M. J. et al. Multiple imputation by chained equations: what is it and how does it work? Int J Methods Psychiatr Res, v. 20, n. 1, p. 40–9, mar. 2011. BARDIN L. Análise de conteúdo. 5.ed. Lisboa, Portugal: Edições 70, 2009. BRASIL. Inquérito domiciliar sobre comportamento de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis. 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