APSREDES

INTERVENÇÃO DE INCENTIVO AO CONSUMO DE FRUTAS E HORTALIÇAS EM SERVIÇOS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Autores do relato:

Aline Cristine Souza Lopes (interlocutora principal) alinelopesenf@gmail.com 55(31)99935923

Bruna Vieira de Lima Costa brunavlcosta@gmail.com 55(31)992791179

Maria Cecília Ramos de Carvalho ceciliaramosnutri@gmail.com 55(31)998345132

Mariana Carvalho de Menezes marysnut@gmail.com 55(31)986449444

Mariana Souza Lopes marianalopes.ufmg@gmail.com 55(31)988164499

Patrícia Pinheiro de Freitas patpfreitas@gmail.com 55(31)988129102

Contextualização

Esta experiência foi desenvolvida no âmbito do Programa Academia da Saúde (PAS) de Belo Horizonte – Minas Gerais, Brasil. Belo Horizonte, projetada como uma cidade saneada, foi inaugurada em 1897. Em seu plano de construção, a cidade foi dividida em vinte e sete seções demarcadas em três zonas: central urbana, suburbana e rural (FRICHE et al., 2015; MIRANDA-RIBEIRO; GARCIA, 2005). Assim, a área central (interna ao perímetro da atual Avenida do Contorno) foi ocupada pelos indivíduos mais abastados, e as classes em desvantagem socioeconômica ocuparam as áreas suburbana e rural. Mas, com o tempo e a especulação imobiliária, áreas externas à Avenida do Contorno e vazios urbanos foram ocupados de forma desordenada e irregular, e Belo Horizonte passou a ter um desenvolvimento marcado pelo crescimento de áreas vulneráveis, como vilas e favelas (MIRANDA-RIBEIRO; GARCIA, 2005). Diante disso, a partir dos anos 2000 várias políticas públicas passaram a ter como foco as áreas mais vulneráveis da cidade a partir da sua identificação pelo índice de vulnerabilidade social e, posteriormente, do índice de vulnerabilidade à saúde. O PAS, anteriormente denominado Programa Academia da Cidade (PAC), foi implantando nessa lógica, sendo suas primeiras unidades alocadas em áreas com elevada e muito elevada vulnerabilidade à saúde do município a partir de 2006 (DIAS et al., 2010; LOPES et al., 2016). A criação do PAS em Belo Horizonte derivou da necessidade do desenvolvimento de estratégias intersetoriais que atendessem às demandas de saúde e melhor estruturassem o cuidado prestado aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) (LOPES et al., 2016). Para a sua estruturação e implantação foi proposta a criação de um Grupo Intersetorial de Promoção à Saúde (GPS), incluindo profissionais das Secretarias Municipais de Saúde, Esportes e Educação; e da Subsecretaria de Segurança Alimentar e Nutricional, além de parceiros da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), incluindo do Grupo de Pesquisa de Intervenções em Nutrição (GIN/UFMG-CNPq) do Departamento de Nutrição da Escola de Enfermagem. O GPS trabalhou na definição dos critérios de acesso e utilização do serviço, ações a serem desenvolvidas, e monitoramento e avaliação do Programa (DIAS et al., 2010; LOPES et al., 2016). O GIN/UFMG assumiu no município a coordenação e o desenvolvimento de ações de alimentação e nutrição no PAS, permanecendo até 2011, quando estas ações foram, progressivamente, assumidas pelos nutricionistas do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Mas, ainda assim, o GIN/UFMG manteve o apoio a essas ações por meio de atividades de ensino, extensão e pesquisa desenvolvidas no âmbito do Programa (BRASIL, 2014b; LOPES et al., 2016). Atualmente, são 79 unidades do PAS distribuídas nas nove regionais administrativas da cidade, com capacidade de atendimento estimada em 19.000 usuários (BELO HORIZONTE, 2021). Os usuários ingressam no PAS por meio de encaminhamento da Rede de Atenção à Saúde (RAS) ou por demanda espontânea. Antes de iniciar a prática de exercício físico orientado, os usuários passam por avaliação de aptidão física conduzida por um profissional de Educação Física. Se considerado apto, ele inicia as atividades ofertadas no serviço; se não apto, é encaminhado para avaliação pela equipe de Saúde da Família para a propedêutica necessária (LOPES et al., 2016). As unidades do PAS no município funcionam de segunda a sábado, podendo ter turmas pela manhã, tarde e noite. A prática de exercícios físicos é ofertada três vezes por semana (turmas: segunda, quarta e sexta; terça, quinta e sábado), em sessões coletivas com 60 minutos de duração, sendo 30 minutos de atividades aeróbicas e 30 minutos de exercícios que exploram as demais capacidades físicas. Outras ações ofertadas referem-se a atividades de promoção da saúde, de cidadania e lazer, as quais são desenvolvidas pelos profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) de referência da unidade do PAS (LOPES et al., 2016; BELO HORIZONTE, 2020). Referências BRASIL. Academia da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: . Acesso em: 29 ago. 2021. DIAS, M. A. S. Promoção à saúde e articulação intersetorial. In: Desafios e inovações na gestão do SUS em Belo Horizonte: a experiência de 2003 a 2008. Belo Horizonte: Mazza Edições, 2010. FRICHE, A. A. L. et al. Saúde urbana em Belo Horizonte. 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Justificativa

As frutas e hortaliças (FH) integram o grupo dos alimentos in natura. O seu consumo adequado, ou seja, de cinco porções ou mais por dia, conforme recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), constitui uma importante estratégia de promoção da saúde e de prevenção de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (BRASIL, 2014; SILVA et al., 2021). Nesse sentido, o consumo permanente e suficiente de FH é uma prática promotora da saúde essencial a uma alimentação adequada, portanto, um direito humano constituído pela Declaração Universal dos Direitos Humanos e pela Constituição Federal Brasileira (BRASIL, 2010c, FERREIRA; MAGALHÃES, 2007; BRASIL, 1988), um dos requisitos fundamentais para que todos possam ter uma vida saudável, ativa e participativa (BRASIL, 2012a). O aumento global no consumo de FH poderia reduzir em 10% a 30% na carga global de doenças associadas aos riscos dietéticos (YIP et al., 2019; MURRAY et al., 2020). Além disso, a oferta adequada de FH contribui para a Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), ou seja, acesso suficiente das famílias a uma dieta qualitativa e quantitativamente adequada às necessidades humanas individuais (WOLFE; FRONGILLO, 2001). No entanto, em 2019, 56,9% e 40,2% da população mundial apresentava dietas pobres em frutas e em hortaliças, respectivamente (MURRAY et al., 2020). No Brasil, em 2019, apenas 13% da população com 15 ou mais anos de idade consumia pelo menos cinco porções de FH em cinco ou mais dias da semana (BRASIL, 2020a). Em Belo Horizonte, 44,6% da população com 18 ou mais anos de idade relatou consumir FH em cinco ou mais dias da semana, e apenas 31,3%, cinco porções diárias (BRASIL, 2020b). Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF, 2017-2018) mostraram que as FH corresponderam a 3,7% do total de calorias adquiridas nos domicílios brasileiros, sendo que, as frutas contribuíram com 2,8%, e as hortaliças com apenas 0,9% (BRASIL, 2020c). A inadequação do consumo de FH possui abordagem complexa, uma vez que, perpassa por questões relacionadas ao ambiente, como a comercialização (tipos e características dos estabelecimentos comerciais), e características individuais e familiares, como aspectos socioculturais e recursos financeiros disponíveis (WHO, 2002a; 2004). Dentre os fatores limitantes do consumo de FH destacam-se a renda das famílias; sistemas ineficientes de comercialização; acesso aos estabelecimentos comerciais; disponibilidade, variedade, custo, formas de preparo destes alimentos; condições higiênico-sanitárias dos estabelecimentos comerciais; desconhecimento da população sobre a importância destes alimentos para a saúde; preferência por alimentos prontos para consumir ou para aquecer, acessíveis e de fácil preparo; além de idade; atividade física; realização de refeições no domicílio; e aspectos relacionados ao comportamento alimentar (MONTEIRO, 2003; WHO, 2004a; FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2014; FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; ARAÚJO; MENDONÇA; LOPES FILHO; LOPES, 2018; CARVALHO; MENEZES; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; COSTA; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; LOPES, 2018; COSTA et al., 2019; FREITAS; MENEZES; LOPES, 2019). O comportamento alimentar também é uma temática multifatorial e complexa. Mudanças de comportamento, incluindo aquelas relacionadas ao consumo de FH, não são realizadas de forma rápida e abrupta, e dependem de uma série de fatores relacionados ao indivíduo e o ambiente em que vive. Durante o processo de mudança de comportamento, os indivíduos refletem sobre o seu comportamento, consideram o que fazer e decidem se e quando entrar em ação. Apesar disso, boa parte das intervenções nutricionais parte do princípio que os indivíduos estão prontos para mudar. Neste sentido, o uso de diferentes teorias para pautar intervenções nutricionais mais efetivas tem sido proposto. Dentre essas, destaca-se o Modelo Transteórico (PROCHASKA; VELICER, 1997), empregado neste estudo, por permitir planejar e implementar intervenções com base nas características e necessidades específicas de indivíduos e populações, considerando a sua prontidão de mudança (KRISTAL et al., 1999; TORAL; SLATER, 2007; LOPÉZ, 2008). Outro aspecto relacionado ao comportamento alimentar, geralmente negligenciado nas intervenções nutricionais, é a importância do ambiente em que os indivíduos vivem e trabalham para a definição dos alimentos a serem adquiridos e consumidos por eles e suas famílias. Consumidores optam pela compra de determinado tipo de alimento considerando suas preferências; história de vida; facilidade de acesso; variedade, qualidade e disponibilidade de alimentos; dentre outros fatores relacionados ao ambiente (WHO, 2004a; ARAÚJO; MENDONÇA; LOPES FILHO; LOPES, 2018; FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; MENEZES; ROUX; COSTA; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; LOPES, 2018). Muitos fatores têm sido propostos para explicar os efeitos do ambiente alimentar sobre a saúde e o consumo de alimentos, incluindo o acesso físico aos recursos necessários para desenvolver e manter estilos de vida saudáveis (MORLAND et al., 2002a; MOORE e DIEZ ROUX, 2006; FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; ARAÚJO; MENDONÇA; LOPES FILHO; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; COSTA; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; LOPES, 2018; FREITAS; MENEZES; LOPES, 2019). Estudos revelam que as áreas mais pobres tendem a ter um menor número de locais de comercialização de alimentos saudáveis, como as FH (MOORE e DIEZ ROUX, 2006; GISKES et al., 2011; FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; MENEZES; ROUX; COSTA; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; LOPES, 2018; COSTA et al., 2019); ao mesmo tempo verifica-se um maior consumo de FH em áreas economicamente favorecidas e com maior concentração de estabelecimentos comerciais especializados em FH (JAIME et al., 2011). Outro importante aspecto relacionado ao ambiente alimentar é o acesso a alimentos seguros sob o ponto de vista higiênico-sanitário (WOLFE; FRONGILLO, 2001). As FH podem ser contaminadas por uma série de microorganismos e produtos químicos, que quando consumidas na forma crua e/ou sem um adequado processo de higienização, podem levar a ocorrência de doenças transmitidas por alimentos (BONILHA, 1992; WHO, 2004a). Neste aspecto, reforça-se a importância de se conhecer a qualidade higiênico-sanitária dos estabelecimentos comerciais dos territórios visando identificar sua interferência sobre a aquisição e consumo de FH, e na SAN da população (WHO, 2004a). Ademais, ressalta-se a necessidade de maior investigação sobre o setor varejista (LOURENZANI; SILVA, 2004) para compreender sua distribuição espacial e a qualidade dos produtos ofertados, aspectos estes que são centrais na determinação do consumo ou não destes alimentos. A inadequação do consumo de FH, identificada em diferentes grupos populacionais, aponta a necessidade urgente da realização de intervenções voltadas para o incentivo ao seu consumo. Tal situação é ainda mais relevante ao considerar populações desfavorecidas socioeconomicamente e com baixo grau de escolaridade, com acesso limitado às FH, seja por condições deficientes do comércio local, inexistência de aparelhos sociais relacionados à temática, pouco conhecimento sobre sua importância para a saúde, dificuldades de acesso a estes alimentos, entre outros fatores (FIGUEIRA; LOPES; MODENA, 2016; ARAÚJO; MENDONÇA; LOPES FILHO; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; COSTA; LOPES, 2018; MENEZES; ROUX; LOPES, 2018; FREITAS; MENEZES; LOPES, 2019). No entanto, estudos voltados para o incentivo ao consumo de FH podem ser pouco efetivos quando os aspectos relacionados ao ambiente e aos indivíduos não são considerados em seu planejamento e avaliação, uma vez que, a complexidade da temática requer ações preventivas e promotoras de saúde que aliem diferentes abordagens. Outros fatores que contribuem com a complexidade das intervenções sobre o consumo de FH consistem na extensão e na sustentabilidade dos seus efeitos. Em geral, são observados resultados satisfatórios de aumento do consumo de FH imediatamente após a intervenção, mas nem sempre tais mudanças são suficientes para que os indivíduos alcancem o consumo recomendado destes alimentos. Além disso, este aumento no consumo tende a reduzir com o tempo, não se sustentando por longos períodos após a intervenção (APPLETON et al, 2016; ATOLOYE et al, 2021). Nesse sentido, reforça-se mais uma vez a importância de que as intervenções nutricionais, incluindo aquelas de incentivo ao consumo de FH, sejam baseadas em teorias visando apresentar maior efetividade e sustentabilidade (MURIMI et al., 2016; BAKER et al., 2020). Muitos países têm implementado estratégias para o aumento do consumo de FH na perspectiva de promoção da saúde e da SAN visando oportunizar o acesso a produtos com qualidade nutricional e em quantidades adequadas às necessidades da população (WHO, 2004a). No Brasil, ações de incentivo ao consumo de alimentos saudáveis, como as FH, constituem também uma das principais estratégias de alimentação e nutrição do Ministério da Saúde, como se pode observar na Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) (BRASL, 2018) e na Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). A PNAN contempla diretrizes extremamente vinculadas à temática e a este trabalho, como a promoção da alimentação adequada e saudável; vigilância alimentar e nutricional; pesquisa, inovação e conhecimento em alimentação e nutrição; cooperação e articulação para a SAN; e atenção nutricional (BRASIL, 2012a). A atenção nutricional faz parte do cuidado integral na Rede de Atenção à Saúde (RAS), e tem a Atenção Primária à Saúde (APS) como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede. A APS constitui um lócus importante de aplicação das políticas, programas e ações de promoção da alimentação adequada e saudável preconizadas pelo governo brasileiro. Tem sido eleita como local prioritário para ações de promoção da saúde por ser o acesso preferencial do usuário ao Sistema Único de Saúde (SUS) e por localizar-se próximo à comunidade, sendo portanto, afinada com a realidade e as necessidades de saúde dos indivíduos, famílias e comunidades. Esse nível de atenção também objetiva desenvolver a atenção integral, de maneira a impactar positivamente na situação de saúde das pessoas pela atuação pautada nos determinantes sociais de saúde (BRASIL, 2017). Nesse sentido, a realização de ações de promoção da alimentação adequada e saudável na APS incluiu, de acordo com as necessidades dos usuários e dos territórios, diferentes estratégias e programas, incluindo o PAS (BRASIL, 2012a). A partir do exposto e com vistas a preencher as lacunas da literatura, denota-se a relevância do desenvolvimento e a avaliação de intervenções de incentivo ao consumo de FH no âmbito de serviços de saúde. Mas, para isso, é importante que sejam baseadas nos múltiplos determinantes do consumo de alimentos, que contemplem a concepção de território e o comportamento alimentar a partir do emprego de teorias, e que se proponham a avaliar os resultados de forma longitudinal e em longo prazo visando identificar o impacto das ações e a sustentabilidade, como aqui proposto. Referências APPLETON, K. M. et al. Increasing vegetable intakes: rationale and systematic review of published interventions. European Journal of Nutrition, v. 55, n. 3, p. 869–896, abr. 2016. ARAÚJO, M. L. et al. Association between food insecurity and food intake. Nutrition, v. 54, p. 54–59, out. 2018. ATOLOYE, A. T. et al. Effectiveness of Expanded Food and Nutrition Education Program in Changing Nutrition-Related Outcomes Among Adults With Low Income: A Systematic Review. Journal of Nutrition Education and Behavior, v. 53, n. 8, p. 691–705, ago. 2021. BAKER, S. et al. 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Objetivo

Objetivo Geral: Desenvolver e avaliar longitudinalmente o impacto de intervenção de incentivo ao consumo de frutas e hortaliças (FH), pautada no Modelo Transteórico e na dinâmica de comercialização destes alimentos, em amostra representativa do Programa Academia da Saúde (PAS) de Belo Horizonte – Minas Gerais, mediante a investigação prévia dos fatores individuais, familiares e ambientais associados ao seu consumo. Beneficiários almejados da experiência: Usuários do PAS no município; Gestores e profissionais de saúde do SUS do município; Instituição de Ensino Superior, suas unidades e departamentos; Alunos de Graduação e de Pós-graduação envolvidos, Pesquisadores e Professores das Instituições de Ensino Superior e de Pesquisa.

Metodologia

Delineamento e Local de estudo Trata-se de um Ensaio Comunitário Controlado e Randomizado (ECCR), com análise de dois domínios de investigação: individual e de contexto. O domínio individual incluiu usuários das unidades do PAS selecionadas para o estudo no município de Belo Horizonte, Minas Gerais, enquanto o domínio contextual envolveu os estabelecimentos comerciais de FH do território das unidades do PAS amostradas. Amostra de Estudo Processo amostral do domínio individual Como se trata de um ECCR as unidades amostrais de estudo foram as unidades do PAS. Para a seleção das unidades do PAS participantes do estudo, utilizou-se amostra aleatória simples estratificada pelas nove regiões administrativas da cidade, de forma a alcançar a representatividade no município. Os critérios de inclusão das unidades do PAS foram: funcionamento matutino; não ter sido alvo de pesquisas relacionadas à alimentação e nutrição nos dois anos anteriores; e estar em funcionamento em novembro de 2012, época do processo amostral e localização em área de médio ou elevado/muito elevado Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS) (características predominantes do serviço de saúde no município) (MENEZES et al., 2017). O IVS é construído por variáveis socioeconômicas e de ambiente, que atribui pesos diferenciados para itens associados a saneamento, habitação, educação, renda e saúde. Os valores elevados do índice indicam alta vulnerabilidade/risco e tem como propósito evidenciar as desigualdades epidemiológicas de grupos sociais distintos (BELO HORIZONTE, 2003). Em 2012, Belo Horizonte contava com 50 unidades do PAS em funcionamento, com média de 268,5 usuários atendidos por unidade. Considerando os critérios de inclusão, foram excluídas seis unidades localizadas em áreas de baixo IVS e duas devido à realização pregressa de estudos de intervenção. O processo amostral foi baseado, portanto, nas 42 unidades elegíveis, sendo sorteadas aleatoriamente duas unidades por regional e pareadas por IVS do território, médio ou elevado/muito elevado, totalizando 18 unidades, 9 pertencentes ao Grupo Controle (GC) e 9 ao Grupo Intervenção (GI). No caso de sorteio de unidades não compatíveis quanto ao IVS, era realizado um novo sorteio para substituir a unidade do PAS amostrada (MENEZES et al, 2017). A amostra final foi representativa das unidades do PAS com médio, elevado e muito elevado IVS do município com 95% de confiança e menos de 1,4% de erro (MENEZES et al., 2017). Nas unidades do PAS selecionadas, os critérios de inclusão de participação dos usuários foram ter idade maior ou igual a 20 anos e ser frequente no serviço (constar seu nome na chamada do serviço realizada no mês anterior); e os critérios de exclusão foram estar gestante ou possuir comprometimento cognitivo que impossibilitasse responder ao questionário. Foram elegíveis 3.773 usuários; destes, 3.414 foram entrevistados na linha de base, sendo 237 recusas (6,3%) e 112 exclusões (3,0%) (MENEZES et al., 2017). Plano amostral do domínio contextual: ambiente alimentar A partir da definição das unidades do PAS selecionadas para o estudo, foram definidos os territórios de investigação do ambiente alimentar. Optou-se por realizar auditoria in loco dos estabelecimentos comerciais de FH e as feiras-livres localizados em um buffer com raio de 1.600 metros ao redor de cada unidade do PAS amostrada (COSTA et al., 2018). O buffer é a zona em torno de determinado local, com distância especificada (CHARREIRE, et al., 2010; MOORE et al., 2008), sendo neste estudo definido a partir da literatura e de forma a permitir posteriormente a análise de variadas distâncias (CHARREIRE, et al., 2010; MOORE et al., 2008). Os dados relativos à localização dos estabelecimentos comerciais de FH foram disponibilizados pela Secretaria Municipal Adjunta de Arrecadação (SMAA) do município em maio de 2014, em duas bases georreferenciadas e geocodificadas, conforme a subclasse da Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) da Comissão Nacional de Classificação (CONCLA). A primeira base de dados era referente aos estabelecimentos que apresentavam como atividade principal as seguintes CNAE subclasses: comércio atacadista de hortifrutigranjeiros e comércio varejista de hortifrutigranjeiros. Já a segunda base constou de estabelecimentos com as seguintes CNAE subclasses: comércio varejistas de mercadorias em geral, com predominância de produtos alimentícios, como, por exemplo, hipermercados, supermercados e minimercados, mercearias e armazéns (BRASIL, 2007a; BRASIL, 2011a; COSTA, 2015). Já para as feiras-livres, os dados foram obtidos no site da Prefeitura de Belo Horizonte (http://www.pbh.gov.br). Adicionalmente, investigou-se todos os estabelecimentos espontaneamente encontrados na rota de auditoria da pesquisa e que não estavam registrados no banco de dados da Secretaria de Arrecadação (COSTA et al., 2018). Coleta de Dados Nas unidades do PAS foram coletados dados qualitativos e quantitativos, na linha de base e na reavaliação. Em cada etapa da coleta dos dados foram investigadas seis unidades do PAS simultaneamente, localizadas em três regionais distintas de Belo Horizonte. A ordem de ingresso da equipe de pesquisa nos serviços de saúde foi definida aleatoriamente e em consonância com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (MENEZES et al., 2017). Depois de finalizada a coleta de dados da linha de base, nas unidades alocadas como GI foi iniciado o desenvolvimento da intervenção de incentivo ao consumo de FH. Na sequência, foi realizada a reavaliação dos participantes nas unidades do PAS pertencentes ao GC e GC. Para avaliação longitudinal dos dados quantitativos na investigação do domínio individual foram realizadas reavaliações dos dados quantitativos após 12, 36 e 48 meses após a linha de base nas unidades do PAS amostradas (GI e GC). Para isso, a coleta de dados da linha de base e da reavaliação após 12 meses foi realizada por entrevistas face-a-face, e as demais, por entrevista telefônica. Já para o domínio ambiental, realizou-se nova auditoria do ambiente alimentar 48 meses após a linha de base (COSTA et al., 2018). A coleta dos dados qualitativos foi realizada na linha de base e seis meses após a finalização da intervenção (GUIMARÃES, 2016). Domínio de investigação individual Para avaliação das características individuais utilizou-se protocolo pré-codificado e pré-testado (MENEZES et al., 2017; MENEZES et al. 2018). Foram coletados dados sociodemográficos e econômicos, condições de saúde, consumo e hábitos alimentares específicos de FH, além de realizadas medidas antropométricas. As questões dos instrumentos foram obtidas a partir de estudos nacionais, vigentes à época, como a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) e o Inquérito Domiciliar sobre comportamento de Risco e Morbidade Referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis (BRASIL, 2012; 2004; BRASIL, 2011d), além de experiência pregressa do grupo de pesquisa em estudos de intervenção (LOPES, 2010; LIMA, 2009; MOREIRA, 2010; MENDONÇA, 2011; MENEZES et al., 2015; FREITAS, 2015). A equipe de pesquisa contou com graduandos e profissionais de saúde, com acompanhamento de um supervisor de campo, supervisor geral de campo e a coordenadora principal da pesquisa. Os supervisores de campo foram responsáveis por assegurar a padronização e a qualidade dos dados coletados, realizando análises de consistência dos questionários e orientando os entrevistadores em campo. Adicionalmente, eram acompanhados por um supervisor geral de campo e pela coordenadora da pesquisa, visando manter a consistência nos procedimentos de coleta de dados e homogeneidade das informações (MENEZES et al., 2017). Para assegurar a qualidade e padronização dos dados coletados, os entrevistadores e supervisores passavam por treinamentos semestrais que abordavam os objetivos da pesquisa, a importância e responsabilidade do entrevistador na coleta de dados, a forma correta de abordagem e preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e do questionário. Todas estas etapas foram trabalhadas no treinamento de forma teórica e prática, incluindo simulação de entrevistas e aferição de medidas antropométricas. O treinamento inicial totalizou uma carga horária de 20 horas e os subsequentes de 8 horas (MENEZES et al., 2017). Além disso, foi disponibilizado para as equipes de coleta de dados “Manual de Campo” e “Logística de Coleta dos Dados” para elucidação de possíveis dúvidas. O “Manual de Campo”, composto por três capítulos, foi criado com o intuito de orientar e descrever todos os processos para a coleta de dados, resolução de dúvidas e para ser um material de consulta disponível durante a coleta em campo (MENEZES et. al, 2017). Já a “Logística de Coleta de Dados” incluía como identificar e abordar o usuário no serviço de saúde e gerenciar a coleta dos dados (MENEZES et. al, 2017). A consistência e a codificação dos questionários foram realizadas durante a coleta de dados pelo supervisor de campo, orientado e treinado para esta atividade. O mesmo transcrevia todo o questionário à caneta e as codificava em espaços definidos no questionário, e caso houvesse alguma inconsistência, o entrevistador retornava ao entrevistado (MENEZES, 2017). Linha de base Os dados quantitativos constaram de avaliação sociodemográfica e econômica, condições de saúde, comportamento e consumo alimentar, e antropometria. Para a avaliação sociodemográfica e econômica, os indivíduos foram questionados a respeito de sua idade, sexo, estado civil, ocupação profissional, escolaridade, renda familiar mensal, número de filhos e de moradores por domicílio. Os dados da renda familiar mensal e número de moradores por domicílio possibilitam o cálculo posterior da renda familiar per capita. Adicionalmente, investigou-se o Critério de Classificação Econômica Brasil. Esse critério é constituído a partir das quantidades de aparelhos de televisão em cores, rádio, banheiro, automóvel, empregada mensalista, aspirador de pó, máquina de lavar (não incluindo tanquinho), videocassete e/ou DVD, geladeira e freezer (incluindo o da geladeira do tipo duplex) no domicílio; sexo e escolaridade do chefe de família. Os itens recebem pontuações pré-definidas, e a partir da pontuação total os indivíduos foram classificados quanto à classe econômica em A/B: ≥ 29; C: 17-28; D/E: ≤ 16). Os dados referentes às condições de saúde incluíram uso de medicamentos, morbidade referida (diabetes mellitus; hipertensão arterial e dislipidemia) presença de morbidade psiquiátrica, e hábito de fumar. Adicionalmente, os usuários foram questionados sobre a percepção de saúde e qualidade de vida, satisfação com o peso corporal, tentativas anteriores de redução de peso, e se receberam orientação de algum profissional de saúde sobre alimentação saudável (prescrição alimentar, orientações nutricionais verbais ou escritas e participação em grupos) (MENEZES et al., 2017). O comportamento alimentar dos usuários em relação ao consumo de FH foi avaliado pelo uso de três pilares do Modelo Transteórico: estágios de mudança, autoeficácia e equilíbrio de decisões. Para análise dos estágios de mudança foi aplicado o algoritmo adaptado por TORAL (2010), o qual consistiu em um questionário de perguntas reciprocamente exclusivas, que permitiu a classificação e reclassificação dos indivíduos nos estágios de mudança (TORAL, 2010; KRISTAL, 1999). Para análise da autoeficácia e equilíbrio de decisões foram utilizadas frases nas quais o indivíduo deveria manifestar a sua opinião, mediante escala Likert de cinco pontos (ERINOSHO et al., 2012; ANNESI, 2011; SALEHI; MOHAMMAD; MONTAZERI, 2011; KIDD; PETERS, 2010; MAINVIL et al., 2010; 2009). Para a autoeficácia foi utilizada um conjunto de quatro frases, nas quais o indivíduo manifestava a sua confiança para realizar determinadas ações. E para o equilíbrio de decisões foi analisada a concordância do indivíduo com dois blocos de frases sobre barreiras e benefícios do consumo de FH (MENEZES et al., 2017). O consumo alimentar foi investigado pela média de dois Recordatórios Alimentares de 24 horas (R24h) aplicados em dias alternados, incluindo fim de semana; além de Questionário de Frequência Alimentar (QFA) para alimentos em geral e específico para FH, e questões breves relativas ao consumo de FH. O R24h é um método rápido, podendo ser aplicado em indivíduos com baixo nível de escolaridade e em grandes amostras, o que facilita seu uso em estudos epidemiológicos. Para a sua realização, o indivíduo deve recordar a alimentação das últimas 24 horas ou do dia anterior, definindo e quantificando a ingestão de alimentos e bebidas, os métodos de preparo empregados, bem como a adição de ingredientes, as marcas dos produtos e o uso de suplementos (FISBERG et al., 2005). Como forma de facilitar o relato e minimizar os erros referentes à estimativa do tamanho das porções, utilizou-se um kit de medidas caseiras contendo utensílios de cozinha comumente utilizados pela população em estudo. As medidas antropométricas coletadas foram peso, altura e circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ). O peso foi obtido por única tomada em balança digital da marca Marte®, modelo PP 180, com capacidade para 180kg e precisão de 100g. A estatura foi verificada também por única tomada em estadiômetro portátil, marca Alturexata®, com capacidade para 220 cm e precisão de 0,5 cm. Ambas as medidas foram utilizadas para a identificação do estado nutricional mediante o cálculo do Índice de Massa Corporal [(IMC = peso(kg) / altura(m)]², que foi classificado segundo pontos de corte estabelecidos para adultos (WHO, 1995) e idosos (NSI, 1992). As medidas de CC e de CQ foram aferidas em triplicata utilizando fita milimétrica inelástica de 150 cm de extensão. A CC foi mensurada com o indivíduo de pé e abdômen relaxado, braços descontraídos ao lado do corpo, com a fita posicionada no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, sem comprimir os tecidos (WHO, 2011). A sua adequação foi utilizada para avaliação do risco de complicações metabólicas associadas à obesidade e risco de doenças cardiovasculares a partir dos critérios preconizados pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2011). Já a CQ, foi aplicada para o calculo da Razão Cintura Quadril (RCQ) [RCQ = CC(cm) / CQ(cm)] para investigar risco de complicações metabólicas (WHO, 2011). No âmbito qualitativo foram realizadas entrevistas com roteiro semiestruturado em uma amostra de usuários das unidades randomizadas no GI, com o objetivo de conhecer as noções dos participantes sobre o consumo de FH visando o planejamento da intervenção. Foram considerados elegíveis, os usuários das unidades do PAS alocadas como GI com 20 anos ou mais de idade, frequentes no serviço de saúde no mês anterior, e que se declararam responsáveis pela aquisição e/ou preparo dos alimentos em seu domicílio. A lista de participantes elegíveis das nove unidades do GI foi estratificada por sexo e faixa etária (20 – 39 anos, 40 – 59 anos, 60 anos ou mais) visando obter uma amostra heterogênea. Para seleção dos entrevistados, realizou-se sorteio dos elegíveis e, em seguida, procedeu-se ao convite para participação na pesquisa qualitativa. O roteiro de entrevista foi composto por questões relativas às práticas alimentares da família, e os hábitos de aquisição e consumo de FH, sendo testado previamente pela equipe de pesquisa em um estudo piloto em uma unidade do PAS não participante da pesquisa. As entrevistas foram conduzidas por uma pesquisadora com experiência em estudos qualitativos, sendo gravadas e previamente analisadas no período de coleta para verificação da saturação dos dados. A saturação foi obtida após entrevistas com usuários de seis unidades, sendo suspensas as entrevistas aos usuários das outras três (FIGUEIRA, 2015). Seguimento dos participantes A reavaliação dos usuários participantes foi realizada aos 12, 36 e 48 meses após a linha de base. A coleta de dados da primeira reavaliação dos indivíduos (aos 12 meses) foi realizada face a face, enquanto as reavaliações após 36 e 48 meses foram realizadas por entrevista telefônica. Na primeira reavaliação (12 meses), utilizou-se questionário semelhante ao da linha de base, com informações sociodemográficas e econômicas, condições de saúde, consumo e comportamento alimentar, além de realizadas medidas antropométricas (MENEZES et al. 2018). Aos 36 e 48 meses, foram investigadas consumo de FH, a participação no PAS, tentativa de redução de peso, e coletado o peso autorreferido. Os usuários infrequentes no PAS ou que não estavam mais no serviço de saúde no momento da primeira reavaliação foram convidados a comparecer à unidade que frequentavam para realização da entrevista. Em caso de recusa em comparecer no serviço, foram solicitadas por telefone informações sobre o peso corporal, prática de exercícios físicos, participação em ações de alimentação e nutrição, consumo de FH, e motivos do desligamento do PAS. As informações de renda, peso corporal, prática de exercícios físicos, participação em ações de alimentação e nutrição, consumo de FH e motivos do desligamento do PAS, caso plausível, foram também coletadas por telefone aos 36 e 48 meses de seguimento. As ligações foram realizadas por equipe treinada e supervisionada por pós-graduando para todos os usuários avaliados na linha de base (n = 3.414). Foram realizadas quatro tentativas de ligação para cada número disponível do participante. As tentativas foram realizadas em dias (segunda a sábado) e horários distintos (manhã, tarde e noite). Caso o participante solicitasse que a entrevista fosse realizada em dia ou horário específico, foi realizado agendamento pela equipe de pesquisa. Quando todas as tentativas de ligação foram realizadas e não houve contato ou confirmação de que o número de telefone disponível estava correto, a equipe de pesquisa buscou novos contatos dos participantes em listas telefônicas próprias, na internet e com os profissionais de Educação Física do PAS. Quando um novo número foi identificado, quatro novas tentativas de ligação foram realizadas. Se após todas as tentativas de ligação o usuário estivesse indisponível, era excluído. Cabe aqui destacar a viabilidade do uso de medidas autorreferidas, obtidas por telefone, apresentando bons níveis de confiabilidade e de precisão, além de possibilitarem o acompanhamento longitudinal durante um tempo maior e com menor custo (CONDE et al., 2013; MENDES et al., 2011). Mas, ainda assim, visando alcançar a máxima qualidade possível, as informações autorreferidas foram validadas (FREITAS; MINGOTI; LOPES, 2020). Para a pesquisa qualitativa, após seis meses de intervenção, foram realizadas novas entrevistas com participantes do GI. Para esta etapa foram considerados elegíveis aqueles usuários que haviam respondido à primeira entrevista qualitativa, frequentes nas seis unidades do PAS alocadas como GI, além de usuários de outras três unidades do PAS que não haviam sido incluídas na entrevista anterior devido a necessidade de se alcançar a saturação dos dados. O roteiro semiestruturado da reavaliação visou contribuir para a avaliação da intervenção nutricional, constando das seguintes questões: opinião sobre os encontros, informações que chamaram a atenção, dúvidas e pontos que precisariam de maior esclarecimento, aspectos positivos e negativos, facilitadores e barreiras para a participação, percepção de impacto da intervenção sobre a aquisição e o consumo de FH, e sugestões para aprimoramento da intervenção (GUIMARÃES, 2016). Domínio de investigação ambiental: variáveis do contexto Na linha de base foram investigados os estabelecimentos que comercializavam FH dentro do buffer de 1.600 metros ao redor de cada unidade do PAS e as feiras-livres. Os estabelecimentos pesquisados pertenciam às subclasses: comércio atacadista de hortifrutigranjeiros e comércio varejista de hortifrutigranjeiros; comércio varejista de mercadorias em geral, com predominância de produtos alimentícios como hipermercados, supermercados e minimercados, mercearias e armazéns, segundo Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE). Após o levantamento dos endereços dos pontos de comercialização de FH e a partir de bases georreferenciadas disponibilizadas pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, foram auditados in loco todos os estabelecimentos comerciais incluídos nos buffers. Adicionalmente, também foram auditados aqueles identificados durante a rota de busca em campo dos estabelecimentos a serem auditados e que não constavam na listagem da Prefeitura. Para caracterização fidedigna do ambiente alimentar do PAS, os estabelecimentos comerciais presentes no raio de mais de uma unidade do PAS amostrada foram duplicados no banco de dados para representar de forma completa o ambiente alimentar de cada um dos territórios (COSTA et al. 2018). Após exclusões dos estabelecimentos que não comercializavam FH (n = 385) e daqueles em duplicata (n = 72), 754 estabelecimentos registrados no banco de dados disponibilizado pelo município foram visitados. Deste total, foram excluídos 46,3% (n = 349) dos estabelecimentos e feiras-livres que não foram encontrados, 172 (22,8%) por não comercializarem FH e 48 (6,4%) que recusaram participar da pesquisa. Adicionalmente, foram encontrados espontaneamente 127 estabelecimentos, dos quais 11% (n = 14) recusaram-se a participar da pesquisa. Dessa forma, ao final, foram auditados 298 estabelecimentos e feiras-livres (COSTA et al., 2018). Foram investigados aspectos relativos ao ambiente alimentar da comunidade e do consumidor. Para o ambiente alimentar da comunidade foram analisados os seguintes: acesso e densidade de estabelecimentos comerciais de FH e horário de funcionamento dos estabelecimentos. Já na auditoria in loco foram investigadas características do ambiente do consumidor para FH e também para alimentos ultraprocessados (AUP), sendo os AUP avaliados: refrigerante comum, suco ou néctar em caixinha, refresco em pó, biscoito recheado sabor chocolate e salgadinhos de milho. Foram investigadas as seguintes características do ambiente do consumidor para FH: diversidade, variedade, qualidade, publicidade e preço; e para AUP: disponibilidade, variedade, publicidade e preço. Para isso, foram utilizados instrumentos validados para o Brasil oriundos do Estudo do Ambiente Obesogênico em São Paulo (ESAO) (DURAN et al., 2013), adaptado para os dez tipos mais adquiridos de FH em Belo Horizonte, sendo que, tubérculos, raízes e FH enlatadas ou congeladas não foram investigados (WHO/FAO, 2005). Nas feiras-livres não foi possível avaliar todas as mesmas características investigadas nos estabelecimentos comerciais em geral, tais como variedade e preço de AUP; publicidade de alimentos e presença de AUP na seção de FH, mas, optou-se por mantê-las nas análises dada a sua importância para aquisição de FH (COSTA et al., 2018). Adicionalmente, também foram investigadas as condições higiênico-sanitárias dos estabelecimentos comerciais. Para isso, baseou-se na RDC nº 216/2004, que estabelece os procedimentos de Boas Práticas para serviços de alimentação que realizam atividades de manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento, distribuição, transporte, exposição à venda e entrega de alimentos preparados ao consumo (BRASIL, 2004); e na RDC n° 275/2002, que dispõe sobre regulamento técnico de procedimentos operacionais padronizados aplicados aos estabelecimentos produtores/industrializadores de alimentos e a lista de verificação de Boas Práticas de Fabricação em Estabelecimentos Produtores/Industrializadores de alimentos (BRASIL, 2002), ambas resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (COSTA et al., 2018). Para mensurar a disponibilidade de alimentos saudáveis nos estabelecimentos comerciais de FH foi utilizado o “Índice de qualidade do acesso a alimentos em estabelecimentos comerciais (IAA)” ou “Healthy Food Store Index (HFSI)”, que utiliza as seguintes variáveis do ambiente alimentar do consumidor: disponibilidade, variedade, diversidade e propaganda de itens saudáveis (FH) e não saudáveis (AUP). O resultado do HFSI pode variar de 1 a 16, sendo que valores mais altos sugerem melhor acesso a alimentos saudáveis e menor à AUP, e, portanto, estabelecimentos com melhor qualidade de oferta de alimentos (DURAN et al., 2013). Em 2018, cinco anos após a linha de base, uma nova auditoria foi realizada em todos os estabelecimentos com dados coletados em 2013. Novos estabelecimentos encontrados aleatoriamente durante a auditoria in loco também foram incluídos. As informações coletadas e os procedimentos foram semelhantes aos da linha de base. Intervenção de Incentivo ao Consumo de Frutas e Hortaliças Na intervenção nutricional, os indivíduos do GC e GI participaram das atividades rotineiras do serviço, que constavam de exercícios físicos orientados de intensidade leve a moderada, com frequência média de três vezes por semana e 60 minutos de duração, e ações pontuais de cidadania, lazer e promoção da alimentação saudável, desde que estas não contemplassem o consumo de FH. Adicionalmente, indivíduos do GI participaram de intervenção de incentivo ao consumo de FH pautada no Modelo Transteórico e na pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire. A intervenção foi realizada durante sete meses em cada unidade do GI, durante agosto de 2013 a dezembro de 2014 (intervalo entre linha de base e reavaliação após 12 meses). As ações foram planejadas e desenvolvidas por equipe multiprofissional, incluindo nutricionistas, psicólogos e educadores, com experiência em educação em saúde e educação alimentar e nutricional (MENEZES et al., 2018). As ações propostas para o GI foram voltadas para o incentivo ao consumo de FH e pautadas no Modelo Transteórico, incluindo seus diferentes pilares (estágios e processos de mudança, equilíbrio de decisões e autoeficácia); e na pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire. Na área da saúde, o Modelo Transteórico tem sido apontado como um potencial método para elucidar e facilitar mudanças, inclusive para o consumo de FH, com evidências de sua aplicabilidade na APS (FREITAS, 2015; MENEZES et al., 2015; MENEZES et al., 2018). Os estágios de mudança são o pilar mais utilizado, e representam a prontidão individual para mudança de comportamento, e são cinco: pré-contemplação, contemplação, preparação, ação e manutenção (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Os processos de mudança dizem respeito a atividades que impulsionam os indivíduos a evoluir entre os estágios. Eles podem ser cognitivos, com o objetivo de trabalhar o aumento da consciência sobre o comportamento e suas consequências, sendo mais efetivos para indivíduos nos estágios de pré-contemplação, contemplação ou preparação. Podem também ser comportamentais, ou seja, visam fornecer informações mais específicas e detalhadas, contribuindo para o agir do indivíduo, e sendo, por isso, mais direcionados para indivíduos nos estágios de ação e manutenção (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992; TORAL & SLATER, 2007). Já a autoeficácia é um pilar do Modelo Transteórico que sinaliza o quanto o indivíduo se sente capaz e confiante de mudar e manter um novo comportamento; e o equilíbrio de decisões diz respeito aos fatores favoráveis e contrários à mudança de comportamento (PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Com o intuito de propiciar maior efetividade à intervenção, o Modelo Transteórico foi associado à pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire. Na educação problematizadora, a relação entre educador e educando é horizontal e dialógica visando assim, possibilitar a troca de conhecimentos em detrimento da relação de domínio de um sobre o outro. Ela preconiza que, tanto o educador, quanto o educando possuem conhecimentos e experiências que deverão ser considerados na interação educativa (FREIRE, 2011; 2014). A escolha destes referenciais teórico-metodológicos se deu por corroborarem a perspectiva de protagonismo e empoderamento, preconizada pelas políticas públicas de saúde do SUS, pelo Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas (BRASIL, 2012b) e pelas diretrizes do PAS (BRASIL, 2018). Para viabilizar a condução deste estudo no âmbito de um serviço de saúde, o planejamento e o desenvolvimento da intervenção nutricional foram pautados no agrupamento dos indivíduos segundo os estágios de mudança em: (1) Pré-ação: indivíduos nos estágios pré-contemplação e contemplação; (2) Preparação: indivíduos nos estágios de preparação, e; (3) Ação: indivíduos nos estágios de ação e manutenção (KRISTAL et al., 1999; PROCHASKA; DI CLEMENTE; NORCROSS, 1992). Para os indivíduos alocados no “Grupo Pré-ação” foram desenvolvidas ações voltadas para aumentar o conhecimento sobre alimentação adequada e saudável e a consciência sobre sua prática alimentar, discutindo informações sobre os benefícios deste tipo de alimentação. Adicionalmente, também foram realizadas ações visando aumentar a confiança na sua própria habilidade em adotar uma alimentação adequada e saudável. Para aqueles do “Grupo Preparação” foi proposta a construção de um plano de ação a ser implementado nos 30 dias seguintes, estimulando a tomada de decisões autônomas e a construção de estratégias para o alcance dos objetivos, sem sobrecarregar com metas excessivas e abordando a resolução de possíveis obstáculos. Já para indivíduos do “Grupo Ação” foram trabalhadas estratégias que favoreciam suas habilidades para manter a mudança da prática alimentar em longo prazo, fornecendo materiais individualizados e estratégias práticas. Adicionalmente, buscou-se favorecer o desenvolvimento de habilidades para enfrentar novas dificuldades, estimulando a manutenção dos objetivos alcançados (MENEZES et al., 2018). Os temas trabalhados na intervenção nutricional foram elencados com base em revisão da literatura e nos resultados de estudo piloto qualitativo realizado no PAS para investigar os obstáculos e os facilitadores para o consumo de FH (FIGUEIRA et al., 2014). Foram definidos como temas das atividades educativas: saúde e autocuidado, consumo de FH, fatores interferentes nas escolhas alimentares, sazonalidade e custo, preservação da qualidade nutricional e sensorial das FH da aquisição ao consumo, orientações para diversificar formas de preparo e consumo destes alimentos, porções, informações nutricionais das FH e apoio familiar (MENEZES et al., 2018). As estratégias educativas utilizadas na intervenção foram: oficina, mensagem motivacional via cartão postal, ações no ambiente e entrega de material informativo. A oficina trata de um trabalho estruturado com grupos, focalizado em torno de uma questão central (AFONSO, 2002; BRASIL, 2016). As ações no ambiente, por sua vez, são modificações realizadas no ambiente com a inserção de materiais incomuns à rotina do local visando promover a reflexão dos participantes sobre um determinado tema, neste caso o consumo de FH (BRASIL, 2016). Os cartões postais incluíram mensagens motivacionais adaptadas aos estágios de mudança, com enfoque no consumo de FH, para reforçar os temas discutidos nas oficinas. O material informativo constou de encarte com informações sobre a importância do consumo de FH; higienização, compra e armazenamento de FH; e sugestões de preparações culinárias saudáveis e sensorialmente agradáveis baseadas em FH (MENEZES et al., 2018). Foram planejadas 10 oficinas e 4 ações no ambiente, repetidas por 171 vezes, totalizando 1.710 e 684 ações conduzidas, respectivamente. Além disso, foram enviados 4.449 cartões postais e distribuídos 1.483 materiais educacionais (ex.: folders) (MENEZES et al., 2018). Análise de Dados Os dados foram tabulados no programa Microsoft Access versão 7.0 e analisados no programa Stata (versão 14.0). Para todos os testes foi considerado nível de significância de 5,0% (p<0,05). Realizou-se análise descritiva dos dados e teste estatístico Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das variáveis quantitativas. Aquelas que apresentaram distribuição normal foram apresentadas por meio da média e desvio padrão, e as demais na forma de mediana e intervalo interquartílico (P25 – P75). Além disso, foram aplicados os testes t Student simples ou Mann-Whitney (comparação de médias e medianas de amostras independentes, respectivamente), teste t Student pareado (comparação de médias/medianas de amostras dependentes), Qui-Quadrado ou Exato de Fisher (comparação de proporções em amostras independentes), teste McNemar (comparação de proporções em amostras dependentes) e correlação de Pearson ou Spearman (relação entre variáveis quantitativas). Para avaliação dos fatores individuais e contextuais associados ao consumo regular de FH realizou-se Modelo de Regressão Linear Multinível. Essa modelagem permite quantificar as variações no consumo de FH nos territórios e examinar até que ponto os fatores individuais e ambientais explicam essas variações. A construção do modelo foi feita em etapas: primeiro criou-se o modelo nulo, em seguida, procedeu-se a inserção das variáveis individuais, e, por fim, as variáveis do ambiente alimentar do consumidor. Para todos os modelos propostos, verificou-se a possibilidade de multicolinearidade entre as variáveis explicativas. O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi quantificado para analisar a variabilidade dentro e entre os territórios, fornecendo a proporção da variabilidade total que é devida às diferenças entre os territórios. As análises longitudinais relativas à evolução do consumo de FH foram realizadas após a imputação múltipla dos dados perdidos, partindo do pressuposto que estes dados poderiam ser preditos a partir de variáveis auxiliares com dados disponíveis (AZUR; STUART; FRANGAKIS; LEAF, 2011; JAKOBSEN; GLUUD; WETTERSLEV; WINKEL, 2017). As variáveis auxiliares para cada procedimento de imputação múltipla foram escolhidas conforme sua associação com o desfecho de interesse, ou seja, com a variável cujos dados seriam imputados. A quantidade de dados a serem imputados foi definida conforme o percentual de dados perdidos no desfecho de interesse, de forma a maximizar a acurácia das estimativas obtidas (AZUR; STUART; FRANGAKIS; LEAF, 2011). Os fatores associados à evolução do consumo de FH em gramas foram investigados por meio de Regressão Linear Múltipla tendo como desfecho o incremento percentual no consumo comparando linha de base e 12 meses. Para averiguar a relação da variável do consumo de FH, dicotomizada entre adequada e inadequada, e os fatores individuais e contextuais associados à adequação do consumo, utilizou-se modelo de regressão de Poisson com variância robusta via Generalized Estimating Equations (GEE). Os dados georreferenciados foram analisados utilizando o software Arcview para análise descritiva dos dados espaciais de ponto e testes para identificar áreas de cluster espacial que possam fornecer subsídios para uma discussão sobre a disponibilidade e acesso de alimentos pela população. Dados qualitativos referentes às representações sociais de FH foram analisados por meio da técnica de análise de conteúdo. Para isto, foram realizadas as etapas de transcrição e pré-análise das gravações, exploração do material para codificação e classificação, tratamento dos dados obtidos para agrupamento de categorias e proposição de inferências, e por fim a interpretação dos resultados (MINAYO, 2008; BARDIN, 2009; GUIMARÃES, 2016). Aspectos éticos O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (n°0537.0.0203.000-11 e 52683916.0.0000.5149) e da Prefeitura Municipal de Saúde de Belo Horizonte (n°0537.0.0203.410-11A). Os usuários do PAS e os comerciantes foram informados sobre os objetivos e métodos da pesquisa e após esclarecimento de dúvidas, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, declarando estarem cientes dos objetivos da pesquisa e consentindo sua participação. O estudo de intervenção foi registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-9h7ckx). Referências AFONSO, L. Oficinas em dinâmica de grupo. In: AFONSO, L. (Ed.). . Oficinas em dinâmica de grupo: um método de intervenção psicossocial. Belo Horizonte: Edições do Campo Social, 2002. ANNESI, J. J. Relationship of initial self-regulatory ability with changes in self-regulation and associated fruit and vegetable consumption in severely obese women initiating an exercise and nutrition treatment: moderation of mood and self-efficacy. Journal of Sports Science & Medicine, v. 10, n. 4, p. 643–648, 2011. AZUR, M. J. et al. Multiple imputation by chained equations: what is it and how does it work? Int J Methods Psychiatr Res, v. 20, n. 1, p. 40–9, mar. 2011. BARDIN L. Análise de conteúdo. 5.ed. Lisboa, Portugal: Edições 70, 2009. BRASIL. Inquérito domiciliar sobre comportamento de risco e morbidade referida de doenças e agravos não-transmissíveis. 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Atores envolvidos (institucionais e/ou coletivos)

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Universidade Federal de São João Del-Rei (UFSJ); Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP); Universidade de São Paulo (USP); Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte – Minas Gerais (SMSA/BH); Secretaria Municipal Adjunta de Arrecadação de Belo Horizonte – Minas Gerais (SAA/BH).

Estratégias

O percurso metodológico da pesquisa previu as seguintes etapas para a sua concretização e o alcance de seus objetivos: 1) Vinculação da equipe de pesquisa com os gestores municipais para aprovação da proposta de pesquisa e pactuação do desenvolvimento de suas etapas; 2) Vinculação da equipe de pesquisa com profissionais e usuários de cada unidade do PAS amostrada no estudo, incluindo a apresentação do projeto de pesquisa para as referências técnicas, gestores e profissionais para pactuação conjunta da inserção da equipe de pesquisa nos serviços de saúde; 3) Definição de mecanismos de garantia e de controle da qualidade da coleta de dados, baseados na literatura, visando a obtenção de amostra representativa dos serviços de saúde do município e dos estabelecimentos comerciais, e os maiores níveis possíveis de validade interna e externa dos dados; 4) Realização de estudos de validação de instrumentos de pesquisa e de dados coletados por telefone visando obter medidas fidedignas, com qualidade suficiente para a realização de inferências estatísticas; 5) Uso de instrumentos e técnicas de análise já validadas para a realização da auditoria e análises relativas ao ambiente alimentar; 6) Formação sólida de recursos humanos qualificados para a realização de pesquisa no âmbito da APS, tanto de graduandos e pós-graduandos, quanto de pesquisadores e profissionais de saúde; 7) Desenvolvimento de intervenção educativa coletiva a partir de referenciais teóricos robustos, como o Modelo Transteórico e a pedagogia dialógica e problematizadora proposta por Paulo Freire, planejada de forma multidisciplinar e executada conforme os roteiros previstos para cada ação; 8) Uso de técnicas estatísticas robustas e modernas, compatíveis com a análise de dados longitudinais e com abordagem multinível (indivíduo e ambiente alimentar), bem como de realização da imputação dos dados visando maior robustez das análises longitudinais; 9) Devolutiva dos resultados da pesquisa para os usuários, gestores e profissionais de cada unidade do PAS pesquisada por meio da divulgação do perfil de saúde, alimentação e nutrição dos participantes; do fornecimento de orientações para uma alimentação adequada e saudável; e revisão e adaptação das ações educativas para posterior disponibilização para os interessados. Além disso, todos os resultados da pesquisa foram apresentados para os gestores municipais e distritais; 10) Devolutiva dos resultados para a comunidade em geral mediante a elaboração e publicação de resumo executivo, relatório de divulgação da experiência; reportagens em jornais impressos e entrevistas para veículos de rádio e TV; e produção e publicação de conteúdo em linguagem acessível para as redes sociais do grupo de Pesquisa; 11) Devolutiva à comunidade acadêmica e órgãos financiadores por meio da elaboração de relatórios técnico-científicos; desenvolvimento de Trabalhos de Conclusão de Curso, Dissertações e Teses; publicação de artigos científicos em revistas indexadas, e participação em eventos científicos nacionais e internacionais; 12) Promoção da indissociabilidade mediante a realização de atividades integradas de ensino, pesquisa e extensão com benefícios para a comunidade acadêmica e a população em geral.

Resultados alcançados

Serão apresentados aqui os resultados principais da pesquisa, contemplando publicações científicas; divulgação da pesquisa em diferentes mídias; formação de recursos humanos; avaliação e reavaliação dos usuários do PAS no âmbito quantitativo e qualitativo; impacto da intervenção nutricional e; evolução do ambiente alimentar. Produtos oriundos da pesquisa: publicações científicas e divulgação na mídia Foram publicados 27 artigos científicos em revistas indexadas; 1 encontram-se aceitos para publicação, em fase de editoração; e outros 3 estão submetidos. Foram apresentados 25 resumos em eventos científicos nacionais e internacionais, além de publicados mais de 25 resumos em anais congressos e eventos científicos. Até o momento, foram defendidas 5 Teses de Doutorado, 9 Dissertações de Mestrado e 6 Trabalhos de Conclusão de Curso com os dados desta pesquisa. Além disso, mais 1 Tese e 2 Dissertações estão em andamento. Foram elaborados e apresentados 4 relatórios para as agências financiadoras do projeto. A seguir estão listadas as referências dos artigos publicados e aceitos para publicação: ARAÚJO, M. L. et al. Association between food insecurity and food intake. Nutrition, v. 54, p. 54–59, out. 2018. ARAÚJO, M. L. et al. Dimensões da escala brasileira de insegurança alimentar na atenção primária à saúde. DEMETRA: Alimentação, Nutrição & Saúde, v. 16, p. e56822, 28 jul. 2021. CAMPOS, S. F. et al. Consumption of ultra-processed foods and nutritional profile in a health promotion service of primary care. Public Health Nutrition, p. 1–14, 26 maio 2021. CARVALHO, M. C. R. et al. Does misperception of fruit and vegetable intake adequacy affect progression through the stages of behavior change after nutritional intervention? Appetite, v. 151, p. 104682, mar. 2020. CARVALHO, M. C. R. et al. 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Estes números relativos aos produtos da pesquisa excedem sobremaneira a quantidade prevista no projeto junto às agências financiadoras. Ressalta-se que, a intervenção de incentivo ao consumo de FH, objeto desta pesquisa, foi adaptada para a promoção da alimentação adequada e saudável, e publicada no formato de 3 livros em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e o Ministério da Saúde, com o apoio da Organização Panamericana de Saúde. São estes livros: “Instrutivo – Metodologia de trabalho em grupos para ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica”, “Na cozinha com as frutas, legumes e verduras”, e “Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição: Material de apoio para profissionais de saúde” (BRASIL, 2016a, b, c). Formação profissional Desde 2013, 24 estudantes de Graduação foram orientados no âmbito deste projeto, nas modalidades de Iniciação Científica e de Extensão, sendo que, 6 destes prosseguiram para o Mestrado e/ou Doutorado. Foram 6 mestres e 5 doutores formados, sendo que destes, 3 atualmente são docentes em Universidades Públicas, e 4 atuam em serviços de saúde. Além disso, 7 profissionais trabalharam no projeto como bolsistas ou voluntários de apoio técnico à pesquisa. Atualmente, 2 alunos de Mestrado, 2 de Doutorado e 1 de Iniciação Científica conduzem seus trabalhos de conclusão no âmbito do projeto. Linha de base: abordagem qualitativa Avaliação do consumo de frutas e hortaliças entre famílias de usuários do Programa Academia da Saúde (PAS) As categorias de análise que emergiram do estudo foram: FH são primordiais para a saúde; aprendendo a comer e a gostar de FH; aquisição de FH. O consumo de FH foi influenciado pelo efeito benéfico à saúde e pelo paladar, além de um valor transmitido intergeracionalmente. O conhecimento sobre quantidades recomendadas para ingestão não estava estabelecido na população investigada. As FH eram adquiridas em comércios próximos à moradia, havendo necessidade de melhoria desses estabelecimentos em relação à qualidade, preço e higiene, principais critérios utilizados para a definição do local de compra desses alimentos. Os resultados revelaram a necessidade do desenvolvimento de intervenções educativas direcionadas às famílias e comerciantes visando estimular o consumo de FH e garantir acesso a esses alimentos com melhor qualidade. Barreiras e fatores promotores do consumo de frutas e hortaliças entre usuários do Programa Academia da Saúde As barreiras identificadas para o consumo de FH foram: comércio inadequado, baixo poder aquisitivo, preço, carência de iniciativas públicas, falta de tempo, preguiça, fruta ser considerada apenas como uma alternativa alimentar e não realizar o jantar. Já os fatores promotores mais citados foram: saúde, prevenção/controle de doenças, gostar, hortaliça ser considerada como parte da refeição, criação e origem familiar, melhoria da situação financeira, comércio próximo e estratégias de compra. Identificou-se que era necessário ampliar o acesso às FH por meio do fortalecimento das iniciativas públicas para aumento da produção, diminuição dos preços destes alimentos e ampliação do comércio local. Portanto, as intervenções educativas deveriam enfocar na construção de outros sentidos para o consumo que não se restringissem ao discurso saúde-doença, bem como de soluções viáveis que facilitassem o consumo de FH no cotidiano, seja pela proposição de estratégias de aquisição de FH ou pela ampliação de habilidades culinárias para preparações mais práticas. Linha de base: abordagem quantitativa Na linha de base foram entrevistados 3.414 usuários, sendo 88% mulheres e com idade média de 57 anos. A amostra apresentou mediana de renda familiar mensal per capita de R$678,00, correspondente a 1 salário mínimo à época da coleta de dados, e 62,1% dos participantes possuíam até 8 anos de escolaridade. Foram verificadas elevadas prevalências de hipertensão arterial (53,2%), diabetes mellitus (16,9%) e dislipidemias (44,1%); e obesidade (19,5%) e de sobrepeso (45,2%) aferidos. A média de consumo de FH foi de 373g ao dia. O consumo de FH foi maior entre: participantes com mais de 60 anos de idade (393g/dia); com renda familiar per capita maior que 1 salário mínimo (395g/dia); nos estágios de mudança de ação ou manutenção (436g/dia), com maior autoeficácia (398g/dia) e equilíbrio de decisões positivo (397g/dia) para o consumo de FH; que vivia em domicílios com SAN (388g/dia); e em áreas com melhor acesso a alimentos saudáveis (378g/dia). Foram identificadas prevalências de insegurança alimentar em 41,0% entre famílias com menores de 18 anos, e de 26,4% entre as demais famílias. Entre os diferentes níveis, a insegurança alimentar leve foi a que apresentou maior prevalência, estando presente em 34,6% das famílias com menores de 18 anos e 23,5% das demais. A Regressão Linear Múltipla, ajustada por sexo e idade, revelou a influência negativa da situação de insegurança alimentar sobre o consumo médio diário de FH em gramas, tanto nas famílias com menores 18 anos (-51,18; IC95%: -74,45; -27,91), quanto naquelas sem menores de 18 anos (-61,16; IC95%: -79,96; -42,37). Foram observados hábitos alimentares inadequados, como “beliscar” alimentos entre as refeições principais e consumo per capita de sal, açúcar e óleo acima das recomendações. Quanto ao comportamento alimentar, analisado pelos estágios de mudança para o consumo de FH, 25,2% dos indivíduos estavam em pré-ação, 27,6% em preparação e 47,2% em ação. Quanto à autoeficácia e ao equilíbrio de decisões, avaliados em escalas de 0-16 pontos, as medianas das pontuações dos participantes foram de 9 e 7 pontos, respectivamente. Seguimento dos usuários: abordagem quantitativa Após o desenvolvimento da intervenção nutricional, foram reavaliados 2.441 usuários (65,6%), 1.305 alocados no GC (67,6%) e 936 no GI (63,1%). A maioria era mulheres (GC=88.9% e GI=86,9%), adultos mais velhos (média de idade de 57,6 anos no GC e de 56,6 anos no GI) e com baixa escolaridade (GC=55,5% com menos de 8 anos de estudo e GI=58,2% com menos de 8 anos de estudo). A média de adesão à intervenção de incentivo ao consumo de FH foi de 58,3%, sendo as principais motivações para participação: ter sido aplicada no PAS e utilizar uma metodologia inovadora nas ações. Observou-se baixa adesão à intervenção entre 24,3% dos participantes, enquanto 26,5% apresentaram média adesão e 49,2% alta adesão. Foi observada maior adesão entre: homens, aqueles com maior idade, sem vínculo empregatício, que não estavam em tratamento de doenças psiquiátricas, satisfeitos com o peso corporal, que frequentavam o PAS há mais tempo, e que estavam nos estágios de mudança de ação ou manutenção. Após a intervenção, as medianas de consumo diário de FH foram de 360g no GC e 384g no GI. Os participantes do GI no menor quartil de consumo de FH aumentaram a ingestão diária de FH (27,5g; IC95%: 6,4; 48,6) em relação ao GC, além de apresentarem aumento da autoeficácia (p 0,001), quando comparados ao GC. Ademais, na linha de base 61,8% dos usuários relataram consumir frutas todos os dias, já na reavaliação esta frequência foi de 67,8%. Houve progressão significativa dos participantes para o estágio de ação (de 57,2% na linha de base para 70,1% na reavaliação de 12 meses, p13); e 7 das 18 áreas de estudo (39,0%) apresentaram mediana de IAA no primeiro tercil, ou seja, possuíam estabelecimentos com pior acesso a alimentos saudáveis. Em relação ao ambiente alimentar do consumidor, a seção de FH estava localizada perto da entrada principal de 78% dos estabelecimentos auditados, mas apenas 22% apresentaram algum tipo de propaganda comercial de FH. As frutas apresentaram maior variedade, melhor qualidade e menores preços, quando comparadas com as hortaliças. A disponibilidade de alimentos ultraprocessados foi identificada em 60,7% dos estabelecimentos, sendo que a maioria também apresentava alguma propaganda comercial destes alimentos. Apenas 11,3% dos estabelecimentos apresentaram condições higiênico-sanitárias adequadas, ao passo que 56,3% apresentaram adequação parcial e 32,4% foram considerados inadequados. Seguimento: ambiente alimentar Todos os endereços dos 298 estabelecimentos comerciais pesquisados em 2013 foram visitados para nova auditoria in loco em 2018. Destes, 39,9% tiveram suas atividades encerradas; 4,7% se recusaram a participar da pesquisa; e 3,0% foram excluídos por não comercializarem mais FH, estar duplicado no banco de dados ou localizar-se em uma área de intensa violência que impossibilitava a coleta de dados. Outros 135 novos estabelecimentos foram identificados na rota de busca da auditoria e foram adicionados, totalizando assim, 265 estabelecimentos auditados em 2018. Após 48 meses, observou-se estabilidade de 35,4% dos estabelecimentos, sendo que 158 estabelecimentos foram fechados e outros 162 foram abertos. Os supermercados foram o tipo de estabelecimento mais estável, em oposição aos sacolões e as feiras-livres. A análise dos aspectos do ambiente do consumidor mostrou redução da disponibilidade de alimentos ultraprocessados, como refrigerantes, sucos prontos com açúcar, salgadinhos, biscoitos ou bolachas na seção de FH após 48 meses. A propaganda visual de incentivo à compra de FH aumentou em 35,0%, enquanto que, àquela para incentivo à compra de sucos adicionados de açúcar ou refrigerantes em 3,4%; e para compra de biscoitos bolachas e salgadinhos de pacote em 6,8%. Quanto às condições higiênico-sanitárias dos estabelecimentos comerciais de FH, houve melhoria ao longo do tempo, com redução no acúmulo de lixo, presença de vetores e outros animais na área externa, e focos de poeira nos estabelecimentos comerciais investigados. Além disso, em 2018, houve diferenças por tipo de loja, sendo que, os percentuais de adequação boa/regular foram maiores para supermercados, quando comparados aos sacolões (78,9%; IC95%: 62,8-89,3 vs. 32,5%; IC95% 22,8-43,8). Principais dificuldades e estratégias de enfrentamento A principal dificuldade para a realização da pesquisa foi o atraso da liberação dos recursos financeiros obtidos nas agências de fomento. Como havíamos nos comprometido com o município, iniciamos o campo de pesquisa com recursos próprios da coordenadora de pesquisa. Outra dificuldade, foi o não financiamento à época de recursos humanos suficientes para a coleta de dados, sendo então boa parte da pesquisa realizada por alunos de Graduação e de Pós-graduação, e profissionais de saúde voluntários. Mas, ainda assim os objetivos do projeto foram plenamente alcançados e com bastante sucesso, considerando os resultados produzidos e os produtos obtidos. O adequado planejamento das atividades e a organização da equipe de pesquisa, assim como o apoio contínuo dos profissionais de Educação Física e gestores do PAS possibilitaram o enfrentamento dessas dificuldades e a conclusão integral da pesquisa. Referências BRASIL. Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição – material de apoio para profissionais de saúde. Brasil: Ministério da Saúde, 2016a. Disponível em: . BRASIL. Instrutivo: metodologia de trabalho em grupos para ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2016b. Disponível em: . BRASIL. Na cozinha com as frutas, legumes e verduras. Brasil: Ministério da Saúde, 2016c. Disponível em: .

Considerações finais

Aplicação das práticas desenvolvidas e Inovação Metodológica A realização da pesquisa proporcionou consolidação do grupo de pesquisa na linha de investigação de avaliação de intervenções nutricionais e maior visibilidade para o Curso e o Departamento de Nutrição da UFMG. No âmbito nacional, destaca-se a maior consolidação da parceria entre a UFMG e a Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição do Departamento de Promoção da Saúde da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde; e em âmbito local, o fortalecimento da integração Ensino-Serviço. Ademais, a pesquisa foi fundamental para a formação de nutricionistas e pesquisadores com capacidade para dialogar e refletir sobre a influência dos diferentes condicionantes no consumo alimentar e trabalhar em pesquisas capazes de produzir evidências científicas sólidas no âmbito do APS. A pesquisa avançou no conhecimento do perfil de saúde, de nutrição e nível de SAN da população usuária do PAS; na compreensão das representações sociais dos usuários sobre o consumo de FH; no conhecimento do ambiente alimentar relativo às FH no entorno deste serviço de promoção da saúde; e possíveis implicações do acesso de qualidade (disponibilidade, variedade, preço e qualidade dos produtos) no consumo de FH. No âmbito da avaliação do ambiente alimentar, reforçamos o avanço da pesquisa na temática, ainda pouco estudada e explorada no contexto brasileiro e no território do serviço de saúde, sobretudo por usar dados obtidos a partir de auditoria para validar bases de dados secundárias e investigar o ambiente alimentar do consumidor. Todas essas questões são relevantes considerando a recente criação do PAS no âmbito do SUS, assim como a necessidade de se dispor de intervenções nutricionais mais efetivas e sustentáveis, que abarquem questões do indivíduo e do ambiente, e, portanto, mais capazes de promover a saúde da população. Ademais, todas essas informações basearam o desenvolvimento de uma intervenção nutricional com ações educativas inovadoras e planejadas especialmente para serem aplicadas nos serviços de saúde da APS brasileira. As ações educativas, segundo as percepções dos participantes, trabalharam em prol do seu empoderamento e protagonismo para escolhas alimentares mais saudáveis, além de serem adequadas às suas demandas. A pesquisa inovou ao propor um produto – intervenção de incentivo ao consumo de FH – com planejamento, desenvolvimento e avaliação diferenciados; e um delineamento epidemiológico robusto – Ensaio Comunitário Controlado Randomizado – com elevado nível de evidência científica e tamanho amostral inédito no âmbito do PAS. O seu planejamento foi realizado a partir de ampla revisão da literatura científica e de informações quantitativas e qualitativas obtidas na população-alvo. As etapas de planejamento e desenvolvimento foram pautadas em teorias robustas que visaram promover a reflexão crítica dos participantes e produzir mudanças de comportamento sustentáveis ao longo do tempo. A metodologia de abordagem coletiva empregada na intervenção nutricional foi altamente inovadora, construída de forma interdisciplinar (nutricionistas, psicólogo e educadora) e direcionada e aplicável ao SUS. Ademais, colocou em prática as diretrizes propostas pelas políticas públicas voltadas para a promoção da alimentação adequada e saudável, sobretudo a Política Nacional de Alimentação e Nutrição e a Política Nacional de Promoção da Saúde, além de produzir evidência científica de alto nível de acordo com o Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas. Ademais, todo o processo de avaliação de impacto da intervenção nutricional foi realizado a partir da análise de Modelo Lógico, além de métodos estatísticos robustos e atuais, tais como análises multiníveis e longitudinais, e estratégias estatísticas de imputação de dados faltantes. O Modelo Lógico apresentou todo o percurso da pesquisa, desde os insumos necessários para sua execução até os resultados esperados, fornecendo uma base objetiva da relação causal entre seus elementos e como eles se articulam para responder às perguntas da pesquisa (MEDINA et al., 2005; CDC, 1999). Com o subsídio do Modelo Lógico, analisou-se a intervenção pelos seguintes indicadores: percentual de adesão às atividades, oferta, cobertura e utilização. Ademais, buscou-se investigar tantos desfechos intermediários (estágios de mudança, autoeficácia e equilíbrio de decisões para o consumo de FH; adesão à intervenção), quanto principais (evolução do consumo de frutas e hortaliças em separado e em conjunto, em gramas e em porções). Outro aspecto inovador desta pesquisa é relativo à sua capacidade de contribuir para o desenvolvimento de outras propostas metodológicas de intervenção nutricional. A partir de seus métodos e resultados foi possível propor uma metodologia de abordagem coletiva para promoção da alimentação adequada e saudável voltada para a APS, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e o Ministério da Saúde, com o apoio da Organização Panamericana de Saúde (OPAS). Esta proposição resultou na publicação do livro “Instrutivo – Metodologia de trabalho em grupos para ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica”; e seus materiais de apoio: “Na cozinha com as frutas, legumes e verduras”, e “Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição: Material de apoio para profissionais de saúde” (BRASIL, 2016a, b, c). Este material instrucional originou uma atividade de qualificação profissional ofertada em 2019 e 2020 na modalidade ensino à distância via Telessaúde, que agora se encontra no formato autoinstrucional disponível na Plataforma UNASUS. Os resultados da pesquisa também apresentaram forte repercussão na mídia, sendo várias as matérias produzidas em diferentes canais de comunicação internos e externos à Universidade, possibilitando alcançar a população em geral com informações confiáveis e embasadas em evidências científicas. Os dados continuam em processo de análise, e espera-se obter maiores contribuições desta pesquisa para o estado da arte relativo à promoção da alimentação adequada e saudável, e o desenvolvimento de pesquisas de intervenção no âmbito do SUS. Lições aprendidas Sintetizamos as lições aprendidas a partir dos seguintes pontos: • Em geral as intervenções nutricionais de incentivo ao consumo de FH encontradas na literatura não envolvem a complexidade do tema e seus determinantes individuais e ambientais. Ademais, são limitadas por não se basear em teorias ou investigar a prontidão de mudanças dos sujeitos, o que pode implicar na sua menor efetividade e sustentabilidade em longo prazo. Dessa forma, a literatura carece de intervenções nutricionais com planejamento robusto e avaliações sistemáticas de longo prazo; • Na literatura são escassos os estudos que detalham os métodos utilizados nas intervenções nutricionais, o que dificulta a condução de novos estudos e a sua comparabilidade; • Intervenções educativas de incentivo ao consumo de FH devem ampliar o sentido da alimentação, não se restringindo à determinação de doenças; • Estratégias de incentivo ao consumo de FH devem basear-se em ações do cotidiano, como aquelas que favorecem a compra dos alimentos (ex.: elaborar lista de compras, comprar produtos da safra, escolher locais que fornecem grande variedade de produtos) e ampliação de habilidades culinárias para preparações mais práticas; • Os profissionais de saúde precisam conhecer o contexto que os indivíduos estão inseridos, sobretudo o comércio de varejo local, para realizar adequada orientação para a promoção da alimentação adequada e saudável; • Intervenções nutricionais para serem mais efetivas devem utilizar estratégias para ampliar a adesão dos participantes, como realizar as ações em locais habitualmente frequentado pelas pessoas (como o PAS) e fortalecer o vínculo profissional-usuário; • O uso de estratégias educativas crítico-reflexivas e promotoras de protagonismo podem favorecer a efetividade das intervenções de incentivo ao consumo de FH; • São escassos os estudos de desenvolvimento e avaliação de ações de promoção da alimentação adequada e saudável nos serviços de promoção da saúde, sobretudo com elevado nível de evidência científica; • Dados secundários para avaliação do ambiente alimentar são bastante limitados, sendo recomendadas auditoria in loco visando obter maior validade dos dados e aplicabilidade dos resultados; • A avaliação do ambiente alimentar permite conhecer e identificar ações necessárias para promoção de FH no setor de distribuição; • Planejamento adequado e exitoso do campo de pesquisa inclui a elaboração de manuais de campo e de logística, bem como de treinamentos contínuos e supervisão de campo; • Dados obtidos por telefone para mensurar o consumo de FH entre os usuários do PAS são válidos e podem ser utilizado de forma longitudinal, facilitando iniciativas de pesquisa e de vigilância alimentar e nutricional; • As pesquisas desenvolvidas pela Universidade contribuem sobremaneira para a formação de profissionais capacitados para atuação em pesquisa e em serviços de saúde no Sistema Único de Saúde; • A prática da indissociabilidade entre Ensino, Pesquisa e Extensão, assim como a Integração Ensino-Serviço de Saúde são fundamentais para o aprimoramento do SUS, a promoção de saúde da população e a realização de pesquisa aplicada às necessidades da população; • Resultados de Pesquisa devem ser comunicados para além do ambiente científico, tendo também como foco os envolvidos e a população em geral visando promover a comunicação da Ciência de forma mais efetiva e integrada com a sociedade. Recomendações • Realizar ações coletivas de promoção da alimentação adequada e saudável rotineiramente nos diferentes serviços de saúde, sobretudo da APS; • Utilizar referenciais teóricos e estratégias problematizadoras no delineamento de intervenções nutricionais; • Realizar análise do território, identificar potencialidades e barreiras para o acesso às FH visando delinear ações de incentivo mais robustas; • Integrar abordagens do indivíduo e do ambiente para o delineamento de intervenções nutricionais mais efetivas; • Desenvolver ações de promoção da alimentação adequada e saudável em ambientes já frequentados pelas pessoas na comunidade visando ampliar a adesão e a efetividade das intervenções; • Estabelecer vínculo com usuários, profissionais e gestores dos serviços de saúde visando o delineamento de ações integradas e participativas; • Realizar o monitoramento das intervenções realizadas; • Utilizar dados primários ou dados secundários validados ara avaliação do ambiente alimentar; • Para pautar o desenvolvimento de intervenções nutricionais, analisar além do ambiente alimentar da comunidade, também do consumidor, uma vez que as características dos alimentos e dos estabelecimentos comerciais são cruciais para escolha dos alimentos; • Ter um grupo de profissionais e pesquisadores capacitados, motivados, coesos e comprometidos com o trabalho é essencial para conduzir uma pesquisa de grande porte, que no nosso caso teve duração de cerca de três anos, com mais de 5.000 entrevistas realizadas; • Estabelecer relações parcerias com as instituições, gestores, profissionais do serviço de saúde e participantes da pesquisa visando o apoio necessário para a condução do trabalho; • Contar com apoio político e gerencial local, e ter disponível aporte financeiro suficiente para realizar todo o trabalho; • Realizar estudo piloto visando subsidiar os instrumentos utilizados em campo e a logística de trabalho; • Estabelecer estratégias contínuas de acompanhamento da qualidade da coleta e análise dos dados visando obter dados fidedignos, incluindo treinamentos periódicos da equipe de coleta, supervisão e coordenação de todas as etapas da pesquisa; • Utilizar instrumentos baseados em pesquisas anteriores de relevância nacional e internacional; os quais são validados para a população de estudo, permitindo assim a comparabilidade dos dados. Referências BRASIL. Desmistificando dúvidas sobre alimentação e nutrição – material de apoio para profissionais de saúde. Brasil: Ministério da Saúde, 2016a. Disponível em: . BRASIL. Instrutivo: metodologia de trabalho em grupos para ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2016b. Disponível em: . BRASIL. Na cozinha com as frutas, legumes e verduras. Brasil: Ministério da Saúde, 2016c. Disponível em: . CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION – CDC. Framework for program evaluation in public health. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services; 1999. MEDINA, M. G. et al. Uso de modelos teóricos na avaliação em saúde: aspectos conceituais e operacionais. In: HARTZ, Z. M. A.; VIEIRA-DA-SILVA, L. M. Avaliação em saúde, dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. 41-64p.