A experiência MEATing, uma proposta de intervenção educativa nutricional e ambiental online, foi criada junto ao Núcleo de Apoio às Atividades de Cultura e Extensão (NACE) Sustentarea, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Fundado em 2012, o Sustentarea atua como uma rede transdisciplinar de profissionais e estudantes de todas as regiões brasileiras, apoiada a uma plataforma de troca de saberes, em diálogo constante e horizontal com a sociedade, visando a transformação positiva dos sistemas alimentares. O NACE Sustentarea tem vasta experiência na produção e divulgação do conhecimento através de materiais impressos e eletrônicos como revistas, artigos, e-books, blog e receitas, com alcance à população em geral, a partir de mídias sociais, além de promover palestras, rodas de conversa, oficinas e cursos dentre outros eventos, também voltados à comunidade científica.
O NACE Sustentarea tem como objetivo central informar e discutir soluções para uma alimentação saudável e sustentável no Brasil, com base em evidências científicas. Segundo estimativas do estudo sobre a carga global de doenças (Global Burden of Diseases), atualmente, mais de 380 mil brasileiros morrem de doenças cardiovasculares todo o ano, sendo a alimentação sozinha responsável por 20% de todas as mortes por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil (GBD, Viz Hub; 2019). Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicam que, apesar do consumo de frutas, verduras e legumes (FVL) ter aumentado e o de refrigerante ter diminuído nos últimos anos, apenas 34% dos brasileiros da população urbana consomem cinco porções de FLV diariamente enquanto 15% ainda consomem refrigerantes quase todos os dias (IBGE, VIGITEL, 2019). Na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2017-2018 foi observado que, para o total da população brasileira com dez ou mais anos de idade, aproximadamente um quinto das calorias dietéticas foram provenientes de alimentos ultraprocessados, que em geral são ricos em sal, açúcar e gordura, ao mesmo tempo que aproximadamente 10% derivaram de carnes vermelhas isoladamente (IBGE, Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil, 2020). A produção e o comércio dos alimentos que se associam a este padrão alimentar ocidentalizado, fortemente relacionado às DCNT, é também responsável por alto impacto ambiental, com emissão de grandes quantidades de gases de efeito estufa, diminuição da biodiversidade, poluição e uso de grandes quantidades de água e de terras, com especial contribuição dos alimentos de origem animal (Willett et al. Lancet., v. 393, n. 10170, p. 447-492, 2019).
Desde 2014, o Guia Alimentar para a População Brasileira compreende e afirma que o direito à alimentação adequada e saudável provém de sistemas alimentares socialmente e ambientalmente sustentáveis, reconhecendo que os sistemas de produção dominantes e o consumo de alguns alimentos são prejudiciais ao meio ambiente, respectivamente, como as monoculturas e os ultraprocessados (Brasil, Guia Alimentar para a população Brasileira, 2014). Usado como uma estratégia de Promoção da Alimentação Adequada e Saudável (PAAS) e que integra a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), o Guia Alimentar também se instaura como um importante instrumento mobilizador de políticas intersetoriais, sendo assim, estimula toda a sociedade à construção de sistemas alimentares saudáveis e sustentáveis. Além disso, em 2019, a Comissão EAT-Lancet sobre Alimentos, Planeta e Saúde conceituou uma agenda integrada de saúde humana e sustentabilidade ambiental para o sistema alimentar global. A estrutura de limites planetários foi usada como um guia para propor um espaço operacional seguro aos sistemas alimentares globais, abrangendo aspectos relacionados à saúde humana e à sustentabilidade ambiental. Este espaço foi definido por metas científicas que estabelecem intervalos de ingestão para grupos de alimentos, de modo a assegurar a saúde humana e os limites planetários para a produção de alimentos em um sistema terrestre estável (Willett et al. Lancet., v. 393, n. 10170, p. 447-492, 2019). Esta dieta proposta pela Comissão EAT-Lancet está sendo denominada Dieta Planetária.
No contexto nacional, estes guias alimentares servem como referências complementares para a promoção de dietas saudáveis e sustentáveis, frente a uma população crescente e as urgências em contornar os principais impulsionadores da saúde precária e da degradação ambiental, visando a transformação coletiva imediata e necessária da produção, do abastecimento, do consumo e do aproveitamento de alimentos (Willett et al. Lancet., v. 393, n. 10170, p. 447-492, 2019). Nesse sentido, tanto o Guia Alimentar para a População Brasileira, como a Dieta Planetária estão alinhadas com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) determinados pelas Nações Unidas como 17 metas a serem cumpridas dentro da Agenda 2030, que elenca os principais desafios de desenvolvimento enfrentados pelos países do mundo, tanto no aspecto social, econômico, político e ambiental (UN, The 2030 Agenda for Sustainable Development, 2015). Pelo menos 5 dos 17 ODS se relacionam diretamente com a proposta de uma alimentação saudável e sustentável, nomeadamente: 2 – Fome zero e agricultura sustentável; 3 – Saúde e bem-estar; 11 – Cidades e comunidades sustentáveis; 12 – Consumo e produção responsáveis; 13 – Ação contra a mudança global do clima.
Esse alinhamento dos guias aos ODS é visto, principalmente, perante as recomendações que valorizam uma alimentação baseada em alimentos in natura ou minimamente processados, predominantemente de origem vegetal e reduzida no consumo de alimentos de origem animal, uma vez que essa produção é responsável por cerca de 20% das emissões de gases do efeito estufa e apresenta maior uso de recursos naturais que a produção de produtos de origem vegetal (Xu, X. et al., Nat Food, v. 2, p. 724–732, 2021). Essas orientações implicam não só no menor impacto ambiental e na saúde humana, como também na promoção de um sistema alimentar mais justo, valorizando o comércio local e a compra de pequenos agricultores.
Com vista ao crescente alcance da internet e das mídias sociais, a proposta de intervenção MEATing surgiu, em 2019, tendo o propósito de inovar e expandir o trabalho do NACE Sustentarea, utilizando um modelo de educação nutricional e ambiental baseado em tecnologias de telessaúde. Este projeto propõe a criação de redes virtuais de apoio e comunicação bidirecional entre coletividades e profissionais e estudantes na área de alimentação e sustentabilidade, por meio dos recursos do aplicativo de comunicação WhatsApp®. A proposta consiste em grupos de conversa online mediados por profissionais e estudantes de áreas interdisciplinares, onde um protocolo padronizado de ações de educação nutricional e ambiental é utilizado durante 28 dias consecutivos. A partir de uma variedade de infográficos, textos, áudios, vídeos, sugestões de receitas e questionários de auto-avaliação, busca-se estimular, entre os participantes, um diálogo ativo e uma aprendizagem colaborativa sobre alimentação saudável e sustentável, além de estimular a construção autônoma de soluções práticas do dia-a-dia, indo desde a escolha até o descarte dos alimentos.
O protocolo de intervenção MEATing é organizado em atividades diárias, com temáticas semanais específicas, seguindo quatro pilares de atuação do Sustentarea: 1) incentivo ao consumo de frutas, verduras e legumes (FLV); 2) redução do consumo de carne vermelha e processada; 3) redução do consumo de alimentos com alto teor de sal, gordura e açúcar; e 4) incentivo à aquisição de produtos de baixo impacto ambiental. As referências adotadas para nortear a intervenção educativa foram as preconizações do Guia Alimentar para a População Brasileira (Brasil, Guia Alimentar para a população Brasileira, 2014) e da Dieta Planetária EAT-Lancet (Willett et al. Lancet., v. 393, n. 10170, p. 447-492, 2019).
Para atingir a consecução do objetivo de informar e discutir soluções para uma alimentação saudável e sustentável no Brasil, o NACE Sustentarea da Universidade de São Paulo investe na formação de profissionais e estudantes de diferentes áreas do conhecimento para que atuem como multiplicadores de ações em variados níveis das barreiras que dificultam a transformação de comportamentos e de ambientes. Entre elas destacam-se: as barreiras individuais (p. ex: preferências alimentares, desvalorização de culturas alimentares locais, falta de habilidade culinária, tempo excessivo de telas, etc.); as barreiras interpessoais, que envolvem as relações com outras pessoas como familiares, amigos e colegas de trabalho (p. ex: falta de apoio de amigos e familiares para mudanças, indisponibilidade de alguém responsável pela aquisição de alimentos em casa, falta de companhia para fazer atividade física, etc.); as barreiras institucionais (p. ex: ambientes domésticos e/ou de trabalho caracterizados por desertos ou por pântanos alimentares); e as barreiras políticas públicas (p. ex: isenção fiscal para alimentos ultraprocessados, rotulagem de alimentos insuficiente, etc.) (Brasil, Guia Alimentar para a população Brasileira, 2014).
Para tanto, dentre os trabalhos de atuação do Sustentarea estão as ações de intervenção, que implementam estratégias de promoção da alimentação saudável e sustentável em públicos e ambientes específicos, visando a transformação de hábitos e estilos de vida em nível coletivo. Exemplos de experiências prévias de intervenção nutricional promovidas pelo Sustentarea incluem ações educativas implementadas em um restaurante universitário e em uma escola de educação infantil, onde foram observados indicadores de impacto satisfatórios, incluindo a mudança positiva em medidas da produção, do consumo e do descarte das refeições oferecidas por estas instituições.
A proposta de intervenção MEATing surgiu, em 2019, com o propósito de inovar e expandir o trabalho do projeto, utilizando um modelo de educação nutricional e ambiental baseado em tecnologias de telessaúde, com foco em trabalhar não só no nível das barreiras individuais, mas também das barreiras interpessoais que dificultam a mudança de hábitos alimentares e de estilos de vida, por meio de uma rede virtual de apoio e comunicação bidirecional entre coletividades e profissionais e estudantes na área de alimentação e sustentabilidade. O uso de redes de suporte coletivo, tais como a proposta pelo MEATing, tem se mostrado eficaz no contexto de saúde (Guedes, M. et al., Physis: Rev Saúde Col, v. 27, p. 1185-1204, 2017). Exemplos disso incluem o uso de grupos de mensagem online na redução de recaídas entre fumantes em tratamento de reabilitação (Cheung, Y.T. et al., J Med Internet Res. v. 17, n. 10, 2015) , no suporte a mulheres gestantes e puérperas (Patel, S.J. et al., Mhealth. v. 4, n. 14, 2018) e na melhora da higiene bucal entre adolescentes (Zotti, F. et al., Angle Orthod, v. 86, n. 1, p. 101-107, 2016).
Mulheres adultas aparentemente saudáveis foram selecionadas, num primeiro momento, como o público no qual o protocolo MEATing foi testado, considerando a tendência de atuarem, em geral, como as responsáveis pelas aquisição e pelo preparo dos alimentos nos domicílios brasileiros, o que pode favorecer o alcance das ações de educação nutricional e ambiental para além do indivíduo.
Avaliar a eficácia de uma intervenção educativa nutricional e ambiental online entre mulheres adultas que desejam melhorar sua alimentação visando a adoção de práticas alimentares saudáveis e sustentáveis.
Casuística
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo quase experimental do tipo pré-teste/pós-teste, no qual os participantes fizeram seus próprios controles. Assim, as variações nas medidas de interesse foram comparadas entre as situações prévia e posterior à intervenção (Marsden, E. Torgerson, CJ. Oxf Rev Educ, 38:5, 583-616, 2012) . Um dimensionamento amostral mínimo de 34 participantes foi calculado, visando suficiente poder de teste (1 – β = 80%) para detectar mudanças significativas (α bilateral = 5%) nas medidas de hábitos relacionados à alimentação e à sustentabilidade, mediante um efeito de tamanho moderado da intervenção educativa (d de Cohen = 0,5) (Dhand, N. K., & Khatkar, M. S. An online statistical calculator, 2014). Assumindo uma taxa de perda de 25% (Cheung, Y.T. et al. J Med Internet, n. 17, v. 10, 2015; Zotti, F. et al. Angle Orthod, v. 86, n. 1, p. 101-7, 2016) e foi previsto o recrutamento de 45 mulheres para participar da intervenção.
Na Figura 1 (ANEXO) é apresentado o desenho da coleta de dados durante o estudo. Foram convidadas a participar mulheres com idades entre 18 e 59 anos, não profissionais ou estudantes da área de Nutrição, usuárias do aplicativo de mensagens instantâneas WhatsApp® e que desejavam melhorar seus hábitos alimentares. O convite foi publicado nas redes sociais do Sustentarea. As mulheres dispostas a se voluntariar acessaram um sítio eletrônico onde fizeram um cadastro de nome e endereço eletrônico. Nesta página elas também declararam que aceitavam se voluntariar, conscientes de que sua candidatura não implicaria em sua seleção. Em seguida, as mulheres foram orientadas a ler o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do estudo, antes de preencherem um questionário de triagem online. Por este questionário foram coletadas informações de identificação, estado de saúde e estilo de vida, além de um screening dietético e um questionário sobre práticas alimentares sustentáveis, especialmente desenvolvidos para o estudo.
Candidatas que atenderam aos critérios de inclusão tiveram, via mensagem eletrônica, um convite para preencherem um questionário internacional de diversidade mínima da dieta, também adaptado para o formato online. Antes de ser iniciada a intervenção educativa nutricional e ambiental, as mulheres responderam a um questionário pré-intervenção, com re-teste do screening dietético e do questionário de práticas sustentáveis. Um sorteio aleatório foi realizado para distribuir as mulheres selecionadas em dois grupos de conversa online do aplicativo WhatsApp®, com no máximo 30 integrantes, a fim de garantir um contato próximo entre as participantes. Nos dois grupos independentes, um mesmo protocolo de intervenção educativa nutricional e ambiental foi utilizado.
Ao final do período de 28 dias de intervenção, foi realizada a repetição das medidas dietéticas e de práticas alimentares sustentáveis, em um questionário pós-intervenção, além de uma segunda medida do questionário de diversidade mínima da dieta. Por fim, passados aproximadamente 30 dias após o encerramento do grupo de conversas do WhatsApp®, as participantes foram convidadas a responder um questionário final e uma terceira medida do questionário de diversidade mínima da dieta.
Critérios de inclusão
Considerando que a intervenção educativa visava a promoção da alimentação adequada para a população saudável, não foram incluídas as mulheres com necessidades nutricionais modificadas por processos fisiológicos ou patológicos. Assim, partindo das informações obtidas no questionário de triagem, foram excluídas do estudo as gestantes e lactantes e aquelas com relato de diagnóstico ou em uso de medicamento para controle de alguma DCNT, incluindo diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemias, doenças do trato gastrointestinal, renais ou hepáticas.
Aspectos éticos
O projeto foi conduzido respeitando os aspectos éticos e requisitos da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), garantindo a confidencialidade dos dados. A participação foi voluntária, após assinatura do TCLE. Somente participaram como voluntárias as mulheres que leram, entenderam e aceitaram os objetivos e os procedimentos descritos no TCLE. O direito das voluntárias desistirem de participar da pesquisa ficou garantido a qualquer momento, sem que houvesse qualquer tipo de constrangimento. A participação foi confidencial e os resultados foram arquivados apenas para fins de publicação científica. Não foi fornecida nenhuma forma de pagamento decorrente da participação na pesquisa e as voluntárias receberam gratuitamente os resultados de suas medidas dietéticas. O risco em participar do estudo foi mínimo. Os materiais publicados no grupo de conversas tiveram propósito educacional e não se destinaram a oferecer qualquer aconselhamento médico. Todas as voluntárias foram conscientizadas a nunca desconsiderar o aconselhamento médico profissional ou demorar-se a procurá-lo em virtude da participação no estudo.
Materiais e métodos
Questionários
Todas as coletas de dados do estudo foram realizadas utilizando recursos de formulários online adaptados no Google Forms.
Questionário de triagem
Por meio do questionário de triagem foram coletadas informações de identificação (nome, idade, escolaridade, profissão e estrutura familiar), do estado de saúde (peso, estatura, diagnóstico de doença crônica, uso de medicamentos ou suplementos vitamínico-minerais) e do estilo de vida (hábitos de tabagismo e de prática de atividades físicas). Um screening dietético adaptado de um questionário de frequência alimentar validado para a população adulta de São Paulo-SP (Selem, S.S.C. et al., Rev Bras Epidemiol, v. 17, n. 4, p. 852-859, 2014) foi utilizado para avaliar os hábitos alimentares no último mês. Além disso, um questionário de práticas alimentares sustentáveis no último mês, ajustado de um instrumento internacional (Seconda, L. et al., Br. J. Nutr., v. 121, n. 10, p. 1166-1177, 2019) também foi aplicado.
Questionários de avaliação
A fim de testar a reprodutibilidade do screening dietético e do questionário de práticas alimentares sustentáveis adaptados para o estudo, uma segunda aplicação (baseline) destes instrumentos foi realizada entre as participantes, no intervalo máximo entre 1 e 2 semanas após o preenchimento do questionário de triagem. O screening dietético foi composto por 10 itens alimentares selecionados, nomeadamente: frutas, legumes e verduras; refrigerantes ou sucos industrializados; bebidas com adição de açúcar de mesa; carnes vermelhas e processadas; peixes; cereais integrais e frituras. O instrumento avaliou a frequência do consumo de cada alimento nos últimos 30 dias, utilizando opções de frequência variando de 0 até 7 vezes ao dia, semana ou mês.
O questionário de práticas alimentares sustentáveis inclui 10 questões distribuídas em três diferentes dimensões de avaliação, nomeadamente: 1) escala de auto-percepção quanto à adoção e à importância de uma alimentação sustentável; 2) escala de contribuição de locais de produção e comercialização de alimentos para a aquisição de frutas, verduras e legumes (FVL); e 3) frequência de aquisição de alimentos orgânicos.
O nível de escolaridade e a classificação socioeconômica foram obtidos a partir do questionário recomendado pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, Critério de Classificação Econômica Brasil, 2019). Além disso, o IPAQ (International Physical Activity Questionnaire) versão 8 curta, validado para a população brasileira (Matsudo, et al, Rev. Bras. Ativ. Fís. Saúde, v. 6, n. 2, p. 5-18, 2001) também foi integrado ao questionário de avaliação, a fim de avaliar a prática de atividades físicas na semana anterior à avaliação. A partir dos dados de estatura e peso auto-referidos, calculou-se o índice de massa corporal (kg/m2) para a classificação do estado nutricional segundo os critérios propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para a população adulta (OMS, Obesity: preventing and managing the global epidemic, 1997).
Além da sua aplicação no baseline, o questionário de avaliação foi repetido imediatamente ao final da intervenção (4 semanas) e, novamente, após um mês do término dos grupos de conversa online (8 semanas).
Questionário de diversidade mínima da dieta (MDD-W)
Junto a cada medida do questionário de avaliação (baseline, 4 semanas e 8 semanas), como uma segunda medida de avaliação da dieta, uma adaptação online dos formatos aberto e fechado do questionário Minimum Dietary Diversity for Women (MDD-W) proposto pela Food and Agriculture Organization of the United Nations – FAO (FAO, Minimum Dietary Diversity for Women, 2016) foi utilizado para o cálculo e classificação do índice da diversidade mínima da dieta. Este indicador é baseado na diversidade de grupos de alimentos consumidos em 24 horas e, demonstra refletir uma dimensão-chave da qualidade da dieta referente à adequação de micronutrientes, no caso específico de mulheres adultas (FAO, Minimum Dietary Diversity for Women, 2016).
No questionário de formato fechado, as participantes foram orientadas a responder, a partir de uma lista com exemplos de itens alimentares pertencentes a cada um dos 10 grupos de alimentos de interesse, se houve ou não o seu consumo no período referente ao dia anterior ao preenchimento. No questionário em formato aberto, as participantes foram solicitadas a descrever, em caixas de texto livre, detalhes sobre todos os alimentos e bebidas consumidos no dia anterior, em cada uma de 7 possíveis ocasiões de consumo alimentar, similar ao preenchimento de um recordatório alimentar de 24 horas (RA24h) qualitativo. A descrição da quantidade consumida de cada alimento ou bebida não foi solicitada em nenhum dos formatos do questionário. Entretanto, as participantes foram orientadas a não considerarem itens consumidos em quantidades menores a 15 gramas ou o equivalente a 1 colher de sopa rasa. Além disso, no caso de preparações com múltiplos ingredientes, as participantes foram orientadas a considerar o desmembramento de seus ingredientes, conforme recomendado pela FAO (FAO, Minimum Dietary Diversity for Women, 2016).
Questionários de auto-avaliação da dieta
Três questionários de auto-avaliação da alimentação foram utilizados junto ao protocolo de intervenção como instrumento de controle da participação das voluntárias, mas sem o objetivo de coletar dados para avaliação. Estes questionários foram organizados em formato similar a de um recordatório alimentar de 24 horas qualitativo, no qual as participantes eram estimuladas a identificar e quantificar o consumo de frutas, verduras e legumes, carnes vermelhas e carnes processadas ou alimentos ricos em açúcar, gordura e sal em cada uma de 7 possíveis ocasiões de consumo alimentar ao longo do dia anterior ao preenchimento.
Protocolo da intervenção educativa
A ação de educação nutricional e ambiental consistiu na divulgação de uma a três publicações diárias, no formato de materiais eletrônicos, incluindo infográficos, textos, áudios, vídeos e questionários de auto-avaliação, pelo período de 28 dias. Os materiais educativos consistiram de orientações nutricionais gerais, direcionadas à população saudável, elaborados com base no Guia Alimentar para a População Brasileira (Brasil, Guia Alimentar para a população Brasileira, 2014) e das padronizações da Dieta Planetária proposta pela comissão EAT-Lancet (Willett et al, Alimento, Planeta, Saúde, 2019), utilizando recursos gráficos dos aplicativos online Canva® (infográficos) e Powtoon® (vídeos). Além disso, as integrantes foram estimuladas a participarem de dinâmicas de trocas de ideias e experiências relacionadas com os temas propostos para discussão. Todas as atividades, no período da interveçnão, foram organizadas e facilitadas por dois nutricionistas, uma gastrônoma e nutricionista, uma bióloga e três estudantes do curso de Nutrição, devidamente treinados.
O conteúdo dos materiais aplicados na intervenção foram desenvolvidos com base nos quatro pilares de atuação do Sustentarea: 1) incentivo ao consumo de frutas, verduras e legumes (FLV); 2) redução do consumo de carnes vermelhas e processadas; 3) redução do consumo de alimentos com alto teor de açúcar, gordura e sódio; e 4) incentivo à aquisição de produtos com baixo impacto ambiental. Todo o conteúdo foi planejado de forma a possuir uma fácil compreensão e um aspecto visual agradável e chamativo.
A primeira semana teve como tema o incentivo ao consumo de frutas, verduras e legumes (FLV), cujos materiais incluem um vídeo, sete infográficos junto de textos ou áudios explicativos sobre a importância do consumo desses alimentos, a recomendação de consumo diário feita pela OMS, medidas para aumentar o consumo de frutas e a importância de um prato colorido. Além disso, foram apresentadas três receitas já testadas, além de um infográfico sobre o que são produtos orgânicos.
A segunda semana teve como tema a redução do consumo de carnes vermelhas e processadas, e para isso foram utilizados sete infográficos junto de textos ou áudios explicativos sobre a sua recomendação de consumo, a prevalência de brasileiros que consomem carne em excesso, os benefícios para a saúde de um consumo adequado, a diferença entre carne vermelha e carne processada, e as opções de proteína vegetal que podem substituir a carne nas refeições. Duas receitas de pratos proteicos à base de vegetais foram publicadas. Ademais, ao final da mesma semana, um questionário de auto-avaliação do consumo de FLV foi proposto.
O tema abordado em seguida foi a redução do consumo de alimentos ricos em açúcar, gordura e sódio. Ao longo da semana foram postados sete infográficos junto de textos ou áudios explicativos sobre as consequências de um consumo excessivo de açúcar, gordura e sódio, a definição de alimentos processados e ultraprocessados, identificação de adoçantes e realçadores de sabor e dicas sobre como reduzir o uso de sal, açúcar e gorduras em preparações culinárias. Além de outras cinco receitas previamente testadas, com adaptação da quantidade destes ingredientes. Durante a semana as participantes foram convidadas a preencherem um questionário de auto-avaliação do consumo de carnes vermelhas e processadas.
A última semana teve como tema o incentivo à aquisição de produtos com baixo impacto ambiental. Com esse intuito foram apresentados seis infográficos junto de textos ou áudios explicativos sobre o que é uma dieta sustentável, o impacto ambiental associado a padrões alimentares ocidentalizados, como encontrar produtos com baixo impacto ambiental e dicas para a adoção de hábitos alimentares mais sustentáveis. Além disso, outros três infográficos foram utilizados para informar a importância do ato de cozinhar e da comensalidade e com dicas para tornar estas práticas mais frequentes e prazerosas. Três receitas e um último questionário de auto-avaliação sobre o consumo de alimentos ricos em açúcar, sal e gorduras foram propostos durante a semana.
Análises estatísticas
Os dados são apresentados por meio de medidas de tendência central (mediana) e dispersão (intervalo interquartílico). Testes de hipóteses apropriados a medidas independentes foram utilizados para avaliar diferenças entre variáveis sociodemográficas e de estilo de vida entre participantes incluídas nos dois grupos de conversas online e, entre aquelas desistentes em relação às incluídas na amostra final, incluindo o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para variáveis contínuas e de Qui-quadrado para variáveis categóricas.
Testes de hipóteses apropriados a medidas repetidas foram usados para avaliar diferenças entre variáveis indicadoras de hábitos alimentares saudáveis e de práticas alimentares sustentáveis nos momentos anterior e posterior à intervenção, incluindo os testes não-paramétricos de Wilcoxon para variáveis contínuas e McNemar para variáveis categóricas. A reprodutibilidade do screening dietético e do questionário de práticas sustentáveis foi avaliada pelas estatísticas do coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e do Kappa ponderado (Koo, T.K. & Mae, Y.L., J Chiropractic Med., v. 16, n. 4, p. 346, 2017; Landis, J.R. & Koch, G.G. Biometrics, v. 33, n. 1, p. 159–74, 1977).
Em todas as análises foi assumido nível de significância de 5%. Como auxiliar das análises, foi utilizado o programa estatístico STATA versão 14.0 (StataCorp. 2014. Stata Statistical Software: Release 14).
Núcleo de Apoio às Atividades de Cultura e Extensão (NACE) Sustentarea, Universidade de São Paulo (USP).
Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública (FSP), Universidade de São Paulo (USP).
Entre julho e agosto de 2019, um teste piloto do protocolo foi testado em um pequeno grupo de voluntárias residentes em São Paulo-SP, com o objetivo de avaliar a viabilidade da proposta e identificar fortalezas e limitações da experiência. Após um período de aprimoramento e reorganização do protocolo visando aumento do engajamento das participantes em momentos de baixa participação, um estudo de eficácia do modelo de intervenção foi iniciado, em janeiro de 2021, incluindo voluntárias de diversas regiões do país. Pela intervenção ser de natureza virtual, optou-se por fazer o recrutamento de voluntárias ao estudo exclusivamente pela internet. O convite para o estudo foi divulgado nas redes sociais do Sustentarea, que conta com mais de 6.000 seguidores de todas as regiões do Brasil em seu canal de maior alcance (@sustentarea).
Os custos para execução do estudo tiveram cobertura total pela instituição executora, contando com recursos da Política de Apoio à Permanência e Formação Estudantil da USP na concessão de uma bolsa com duração de 24 meses junto ao Programa Unificado de Bolsas de Estudos para Estudantes de Graduação (PUB). Durante a vigência de 24 meses, o projeto foi coordenado por duas pesquisadoras principais (Aline Martins de Carvalho e Dirce Maria Lobo Marchioni) e um pesquisador responsável (Eduardo De Carli), além de contar com a colaboração de duas nutricionistas (Jaqueline Lopes Pereira e Jacqueline Tereza da Silva), uma gastrônoma e nutricionista (Mirelly dos Santos Amorim), uma bióloga (Ana Paula Branco do Nascimento) e quatro alunas de Nutrição (Carolina Almeida Freitas, Melissa Yasmin Alves Tarrão, Daniela Hidemi Oyafuso e Patrícia Furlan Monzani), voluntárias no NACE Sustentarea. Com a exceção de atividades do projeto realizadas em 2019, todas as demais comunicações entre os pesquisadores envolvidos, desde a etapa de projeção, desenho do estudo até a análise dos resultados finais, ocorreu de maneira virtual, tal como a comunicação com as voluntárias.
Amostra estudada
Na Figura 2 (ANEXO) está apresentado o fluxograma de seleção das participantes. Cinquenta e oito (50,4%) de 115 respondentes ao questionário de triagem foram selecionadas para o estudo. Destas, 43 (74,1%) e 36 (62,1%) completaram as avaliações no período pós-intervenção imediato (4 semanas) e após um mês do encerramento da intervenção (8 semanas), respectivamente. As médias de idade e de índice de massa corporal das 36 participantes incluídas na amostra final foram de 37 anos e 25,0 kg/m2, respectivamente. A maior parte delas autodeclarou cor de pele branca (72,2%), nível de educação superior completo (86,1%) e classe social classificada como B (58,3%) ou C (27,8%). Além disso, tiveram em sua maioria o nível de atividade física classificado com leve (38,9%) ou moderado (30,6%) e com o estado nutricional adequado (50,0%) ou sobrepeso (27,8%).
Não foram encontradas diferenças em características sociodemográficas e de estilo de vida entre participantes aleatoriamente alocadas nos dois grupos independentes de conversas online. No entanto, mulheres incluídas na amostra final apresentaram maior frequência do nível de escolaridade superior completo em comparação àquelas desistentes em algum dos acompanhamentos do estudo (86,1% vs. 59,1%, P = 0,026).
Confiabilidade dos instrumentos de avaliação
Como etapa anterior à avaliação de eficácia da intervenção, a reprodutibilidade do screening dietético e do questionário de práticas alimentares sustentáveis adaptados para o estudo foi avaliada. Observou-se que a frequência de consumo de todos os grupos alimentares avaliados não diferiu entre as medidas de teste (triagem) e re-teste (baseline) e tiveram seus tercis classificados com nível de reprodutibilidade considerado aceitável (Kappa > 0,5). Similarmente, medidas de escalas e frequências obtidas com o questionário de práticas alimentares sustentáveis tiveram reprodutibilidade classificada de moderada (ICC > 0,5) a boa (ICC > 0,75) para todas as questões das dimensões de auto-percepção quanto à adoção e à importância de uma alimentação sustentável e de frequência de aquisição de alimentos orgânicos, e para a maioria das escalas de contribuição de locais de produção e comercialização de alimentos para a aquisição de FLV.
Funcionalidade e viabilidade dos aplicativos digitais
Um total de 1322 interações ocorreram nos grupos do WhatsApp®, sobretudo durante a primeira semana (n=646), mas com pequena variação entre a segunda (n=240), terceira (n=239) e quarta (n=197) semanas da intervenção. A taxa de resposta aos questionários de autoavaliação sofreu um declínio entre a segunda (63,8%) e as duas últimas semanas (36,2% e 5,2%), mas se mostrou satisfatória aos questionários de avaliação da diversidade mínima da dieta entre a primeira (96,5%), segunda (70,7%) e terceira (58,6%) medidas.
Eficácia da intervenção educativa
Como ilustrado nas Figuras 3 e 4 (ANEXO), foram verificadas mudanças significativas da alimentação entre os períodos baseline e pós-intervenção imediato (4 semanas), com destaque para o aumento no consumo de FLV e cereais integrais, e redução no consumo de refrigerantes ou sucos industrializados, carnes vermelhas, carnes processadas e frituras. Dados da amostra final de mulheres indicaram que os efeitos positivos da intervenção foram sustentados após 1 mês do seu término. Em particular, um aumento tardio na frequência de consumo foi observado apenas para peixes (Figura 3). Como destaque dentre as variações dietéticas encontradas, verificou-se o aumento de 25% no valor de mediana da frequência do consumo de FVL (vezes/dia) entre os períodos baseline e pós-intervenção imediato (2,4 vs. 3,0; P < 0,001), com sustentação tardia até 8 semanas (3,0 vs. 3,2; P = 0,176) (Figura 3).
Além disso, foi constatada tendência de redução na prevalência de mulheres com baixa diversidade da dieta entre os períodos baseline e pós-intervenção imediato (25,6% vs. 7,7%; P = 0,065) (Figura 4). Entre estes dois períodos, ocorreu em paralelo redução de 1 kg na mediana de peso corporal auto-referido pelas participantes (67,0 vs. 66,0; P = 0,001), com manutenção deste valor até a 8ª semana pós-intervenção, apesar da ausência de variação nos níveis de atividade física ao longo das avaliações. Diferenças significantes não foram verificadas em nenhuma das dimensões de práticas alimentares sustentáveis avaliadas em relação ao baseline, apesar de tendência a aumento tardio, entre a 4ª e 8ª semana após o início da intervenção, nos valores medianos da escala de contribuição (0 a 10) de feiras livres para a aquisição de FVL (1,0 vs. 2,0; P = 0,058).
Dificuldades e estratégias de enfrentamento
Dentre os maiores desafios da experiência, a equipe destaca os esforços em garantir uma boa adesão e participação das voluntárias nas atividades educativas propostas durante os 28 dias de contato mediado pelos grupos de conversa online. Neste sentido, a experiência piloto, com um número pequeno de participantes, auxiliou na identificação de objetivos pedagógicos a serem revisados, visando clarear informações vinculadas aos infográficos, áudios, textos ou formulários de coleta de dados e facilitar o diálogo entre as participantes e entre os profissionais. No estudo de eficácia, a taxa de perdas foi de 20,7% no período pós-intervenção imediato (4 semanas), mas de 37,9% considerando o acompanhamento de 8 semanas. Ainda assim, foi possível garantir o tamanho amostral mínimo previsto para o estudo em todas as suas etapas, considerando o grande número de mulheres que imediatamente manifestaram interesse em participar da experiência após o convite divulgado nas redes sociais do projeto.
Devido ao envolvimento de voluntários, que utilizaram recursos institucionais próprios do NACE, houve baixo custo associado à execução do projeto. As atividades de desenho do estudo e do protocolo de intervenção foram distribuídas ao longo de 12 meses pré-intervenção com carga horária máxima de 12 horas semanais entre três estudantes de nutrição e dois profissionais mentores, além de um pesquisador responsável. No entanto, a aplicação do protocolo de intervenção demandou reforço da equipe e dedicação intensa dos mediadores (4 estudantes e 4 profissionais mentores) durante o período da sua duração, com cronograma de atividades fixos em três horários do dia, prevendo interação direta com as voluntárias por meio da apresentação de materiais informativos, de estímulo às discussões, respostas aos questionamentos e condução de diálogos colaborativos.
A experiência MEATing demonstrou ser eficaz, tanto imediata (4 semanas), quanto tardiamente (8 semanas), na promoção de uma alimentação mais saudável e sustentável, em especial em termos de aumento do consumo de FVL entre mulheres adultas conectadas a grupos de conversas online. O estudo foi desenvolvido em meio ao contexto das medidas de contenção da pandemia da COVID-19, valorizando a natureza puramente virtual da experiência MEATing, o que a torna altamente flexível à aplicação prática por diversas instituições e equipes multidisciplinares na área da saúde. Neste sentido, a experiência foi de grande valia para a formação dos profissionais e estudantes envolvidos, que não só puderam ter a oportunidade de participar do delineamento de um protocolo de ações educativas nutricional e ambiental atualizado frente às mais recentes evidências e recomendações para uma alimentação saudável e sustentável, mas também puderam participar ativamente de discussões enriquecedoras, nas quais desafios e vivências das participantes foram compartilhados, dando espaço a discussões coletivas sobre estratégias práticas para mudanças positivas de hábitos alimentares.
Nosso estudo quase-experimental e o uso de ferramentas de coletas de dados adaptadas ao formato online podem apresentar limitações de validade e potencial de viés, comprometendo a generalização dos resultados, apesar da viabilidade e reprodutibilidade atestada dos seus instrumentos. Recomenda-se assim, a construção de evidências mais robustas sobre sua eficácia, não só a partir de metodologias mais rigorosas, mas também em públicos melhor representativos da população em geral, sobretudo em relação à escolaridade, acesso à tecnologias digitais e uso da internet. Neste sentido, prezou-se para que todos os materiais educativos do protocolo de intervenção fossem criados numa linguagem de fácil acesso à população adulta alfabetizada. Além disso, a adaptação do protocolo a públicos específicos atendidos na Atenção Básica de Saúde pode ser promissora, principalmente, considerando a maior sensibilidade para mudanças alimentares entre indivíduos com diagnóstico de DCNT relacionadas à dieta.
Muitas candidatas que manifestaram interesse no estudo não puderam participar da experiência em função dos rígidos critérios de seleção da amostra, que buscaram assegurar a adequação das recomendações do protocolo de intervenção a indivíduos adultos de uma população sem necessidades nutricionais ou com o consumo alimentar modificados por processos fisiológicos ou patológicos. Apesar de ainda não testado, o mesmo protocolo é compatível para a aplicação no público de homens adultos saudáveis da população em geral. A fim de reproduzir a experiência, foi criado um e-book contendo todos os materiais informativos do protocolo de intervenção, além de uma coletânea das principais dúvidas e respostas levantadas nos grupos de conversas online. Este material de consulta foi também disponibizado a todas as participantes do estudo ao final da intervenção, por meio eletrônico (E-Book “Experiência MEATing: Coletânea de Conhecimentos”: https://drive.google.com/file/d/1lMFUYrculsUsCLHCxBYOxB_c07_9dVTl/view?usp=sharing).
