Gestores públicos e privados veem a regulação do acesso aos leitos e a frágil regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) como desafios a serem superados antes da instituição de uma fila única para utilização de leitos de UTI no país. Porém os especialistas concordam que há espaço para outros tipos de acordos entre os setores para ampliar a capacidade de utilização de leitos privados na resposta à Covid-19, como ocorreu na Austrália, México, Costa Rica e Itália.
O tema foi tratado no debate Perspectivas de utilização de leitos privados na saúde pública: possibilidades na resposta à Covid-19, transmitido pelo Portal da Inovação na Gestão do SUS nesta terça-feira (19/05), contou com a participação do coordenador da Unidade Técnica de Sistemas e Serviços de Saúde da OPAS/OMS, Renato Tasca; o assessor do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (Conass), Leonardo Vilela; o gestor do Hospital Albert Einstein e vice-presidente da Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), Henrique Sutton de Sousa Neves; e o professor da Escola de Administração do Estado de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas – Saúde (EAESP FVG – Saúde), Adriano Massuda. A moderação foi realizada pela coordenadora do GV Saúde e professora da Fundação Getúlio Vargas (FGV), Ana Maria Malik.
Intervenção ou negociação: as experiências internacionais
Com base em um levantamento realizado em diferentes países, o coordenador da Unidade Técnica de Sistemas e Serviços de Saúde da OPAS/OMS, Renato Tasca, apresentou um panorama internacional de integração público-privada na resposta à Covid-19.
Segundo Tasca, em todos os países, há um atrativo muito forte para o emprego de leitos privados no enfrentamento da pandemia, especialmente quando há ameaça de superação da capacidade do setor público. “A possibilidade de ter uma cama pronta, em uma estrutura com equipe preparada, é, obviamente, a melhor solução”.
Tasca apontou, como o pior exemplo de relação público-privada, a situação da Nigéria. No país africano, a Associação Nacional de Médicos emitiu uma declaração de repúdio à internação de pacientes públicos na rede privada.
Em seguida, Tasca dividiu a apresentação em dois grupos de países, que demonstram os extremos de posicionamentos. Um, visto com mais frequência, é o da intervenção, no qual o Estado impõe, com o respaldo da lei, a estatização dos leitos privados. Outro modelo, baseado na cooperação, adota a negociação como saída para o enfrentamento da pandemia de forma cooperativa entre os setores público e privado.
Entre os países que implantaram medidas restritivas, estão a Espanha, onde foram estatizados 3,2 mil leitos de UTI. Destes, apenas 15% foram utilizados por pacientes com covid-19, embora, nas comunidades autônomas mais afetadas, o acesso à rede privada tenha sido essencial para evitar mais mortes, segundo Tasca.
O coordenador da OPAS citou ainda a Irlanda, que aplicou uma medida governamental de controle sobre dois mil leitos privados; o Chile, que criou uma fila única para pacientes críticos – medida já implementada em 2009 para H1N1 – e criou uma central única de regulação de todos os leitos, por meio de decreto; e o Peru, que editou uma lei especial, garantindo acesso a pessoas sem cobertura privada ou previdência social.
No outro extremo, Tasca demonstrou quatro exemplos de solução negociada: Austrália, México, Costa Rica e Itália, onde o sistema de saúde tem uma característica forte de regionalização, o que permitiu uma negociação regional coerente com a capacidade instalada. “Havia lei que permitia ao setor público requisitar os leitos privados, mas nunca foi necessário acioná-la, pois sempre houve acordos locais”, observou.
Na avaliação de Tasca, é possível que os dois formatos de relação público-privada funcionem, dependendo da realidade de cada país. Finalmente, Tasca destacou que, mais além da estratégia de integração escolhida, é de extrema importância dispor de mecanismos efetivos de regulação de acesso: “Não basta definir que haverá fila única, é preciso estabelecer critérios justos de ingresso na fila”.
Perspectiva tripartite
O assessor do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (Conass), Leonardo Vilela, concordou que, no momento de alto consumo de serviços hospitalares, é consensual que haja o uso de leitos privados pelo setor público. Segundo o gestor, que já foi secretário de Saúde de Goiás, alguns estados já estão fazendo negociações com o setor privado, para que não haja um colapso no sistema público, especialmente nos leitos de UTI.
Entretanto, há questões que precisam ser enfrentadas, para definir a operacionalização da parceria público-privada. “Como vamos usar? Quem pagará? Quem vai regular? Quem vai ter direito ao hospital privado? As pessoas com plano de saúde terão prioridade sobre os pacientes do SUS? Estas questões têm que ser dialogadas para não colocar o gestor em situação de vulnerabilidade”, ponderou. Vilela ressaltou, ainda, a necessidade de haver um balizamento de preços, para não dar margem a questionamentos sobre a utilização dos recursos públicos.
Na opinião do assessor do Conass, o ideal seria uma discussão na perspectiva tripartite. “Precisamos ter diálogo com judiciário, setor privado, e os três entes federativos que fazem parte da gestão do SUS. Na maioria dos estados e municípios, o setor privado se mostra disposto a conversar e contribuir neste momento”, afirmou.
Requisição de leitos: juridicamente, possível; tecnicamente, inviável.
O gestor do Hospital Albert Einstein e vice-presidente da Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), Henrique Sutton de Sousa Neves, expôs a atuação do Hospital no enfrentamento da covid-19 em São Paulo. Segundo Neves, a participação do Albert Einstein é tão extensa no sistema privado quanto no público. “Hoje, dois terços de nossa capacidade de ventilação estão na área pública. Mais do que isso, um terço das UTIs do município de São Paulo estão dentro do sistema Einstein. Conseguimos transferir uma capacidade bastante poderosa para o sistema público. Até hoje, ainda temos uma capacidade reserva de expansão de 80 leitos, que devem ser colocados em operação nos próximos dias.”
O sistema Einstein também assumiu o hospital de campanha do Pacaembu, onde hoje há 170 pacientes menos graves com covid-19. “À medida que foram se escasseando os leitos de UTI em São Paulo, disponibilizamos uma parte dos leitos do Pacaembu”, contou o gestor.
Ao analisar a possibilidade de o Estado impor a destinação de leitos privados para o SUS, Neves alertou para a inviabilidade técnica da alternativa. “Um sistema produtivo complexo, como é o leito de UTI, não se presta à requisição. Porque há um ajuste delicado de profissionais, turno, plantão, medicamentos, diálise. Não adianta a autoridade, ou o serviço público dizer: – Eu requisito este leito. Porque o sistema de suprimento de recursos para esta atividade é complexo. É possível, do ponto de vista jurídico, requisitá-lo. Mas, no momento seguinte, o mais provável é que este leito deixe de funcionar”, avisou.
Em relação à fila única para leitos públicos e privados, o vice-presidente da Anahp fez outra advertência. “Eu trabalho com fila única na área pública. Há atraso na informação sobre os leitos disponíveis, e as próprias informações sobre os pacientes também estão atrasadas. A gente sabe disso porque muitas das movimentações que acontecem no nosso sistema são feitas por aplicativo de celular, de hospital para hospital. Imaginar que alguém vai organizar uma fila única, com algum critério de priorização, não está na realidade de hoje, nem vai estar na realidade dos próximos 60 dias. Quando a gente conseguir organizar esta fila, já passou tudo”.
Segundo Neves, a Anahp entende que os suprimentos devem cumprir sua função social. Entretanto, a entidade não aprova a requisição por parte do Estado. “Paciente do setor privado também é SUS. Ele também está coberto pelo SUS. Ninguém está atendendo um terceiro tipo de paciente. Nem os colaboradores que trabalham nas organizações privadas são outro tipo de colaborador que não mereça a proteção deste mesmo tipo de equipamento industrial”.
A requisição, na avaliação do dirigente da Anahp, é “destruidora”, porque se o setor privado percebe que seus esforços para obter suprimentos vão ser requisitados ao chegar ao território nacional, esses materiais vão deixar de existir. “De um ponto de vista global, é pior para o sistema”, disse Neves.
Fragilidade da regionalização
Os gestores enfrentam o desafio de ter um sistema de saúde parcialmente implementado, ressaltou o professor da Escola de Administração do Estado de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas – Saúde (EAESP FVG – Saúde), Adriano Massuda. “Você tem uma regionalização frágil. Em uma situação como a que estamos vivendo, você não ter um desenho regional e uma regulação regional do acesso a leitos unificado é um grande problema”.
Massuda rebateu a declaração de Neves, que afirmou que o paciente do setor privado também está coberto pelo SUS. “Do ponto de vista da integração da saúde suplementar com o sistema de saúde, não há instâncias para negociar e discutir a coordenação de um sistema. Falar que o usuário que tem um plano de saúde também é SUS é uma falácia. São coisas absolutamente distintas”.
Outro aspecto a ser discutido, para Massuda, é a importância do prestador privado na gestão de hospitais públicos. Em relação ao número expressivo de leitos públicos que estão sob a coordenação do Albert Einstein, o professor observou que isso demonstra o saber de um hospital privado na administração de serviços públicos, mas também coloca uma questão preocupante em uma situação como a que vivemos, de epidemia. “Se você não tem uma regulação pública, que determina quem acessa o leito, e isso é feito na negociação entre os hospitais, temos um risco bastante grande do interesse particular se sobrepor ao interesse coletivo”.
Massuda destacou a importância da discussão sobre a fila única para acesso a leitos. “Uma coisa é você ter o ente privado como prestador de serviço, outra coisa é este ente privado passar a assumir o papel da coordenação da regulação do acesso a leitos. Isso é bastante perigoso. Por isso que se coloca, de maneira bastante necessária, a discussão de uma fila única no Brasil”.
Reagindo às críticas à requisição, Massuda disse que, eventualmente, a medida pode ser necessária. “Dependendo da situação em que a pandemia se configure, é uma responsabilidade do gestor público responder às necessidades que aparecem”.
O professor da FGV destacou, ainda, a necessidade de enfrentar as questões de financiamento e governança, que passam por uma melhor coordenação regional e melhor gestão dos recursos públicos e privados disponíveis no País.
A moderadora do debate, a coordenadora do GV Saúde e professora da Fundação Getúlio Vargas (FGV), Ana Maria Malik, observou as desigualdades regionais no Brasil, que se tornam latentes no cenário de pandemia. É preciso cautela ao lidar com a regulação e a fila única, porque a disponibilidade de recursos e as condições de logística são diferentes, pontuou Malik. “O conceito de regulação está assentado no conceito de negociação. É preciso haver critério, se não houver acordo em relação aos critérios de acesso, não há negociação possível”.
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