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São Paulo - São Paulo

Formas de reorganização dos processos de trabalho para a ampliação do acesso na atenção primária á saúde

As unidades básicas de saúde (UBS) estão sendo motivadas pela Política Nacional da Atenção Básica a implantar o acesso avançado, que busca pelo atendimento às necessidades do usuário no mesmo dia ou em até 48 horas, visando ampliar o acesso dos usuários ofertando 70% das vagas de consulta para os atendimentos da demanda espontânea dos usuários e 30% para os de grupos prioritários já atendidos.

Porém diversas UBS executam o Modelo de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (MACC) no seu dia a dia, que consiste em uma agenda programática por atendimentos a grupos prioritários como portadores de doenças crônicas, com ofertas de vagas para consultas de demandas espontâneas restritas na semana.

Esta experiência, desenvolvida pela prefeitura de São Paulo em parceria com o Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, comparou esses dois modelos de cuidado e oferece subsídio para a discussão sobre a forma de implantação do acesso avançado na APS, visto que há pouco conhecimento acumulado sobre o assunto.

A experiência foi desenvolvidas em duas UBS do bairro de Campo Lindo, zona Sul de São Paulo. Ambas UBS trabalhavam com uma agenda programática por atendimento a grupos prioritários com oferta de vagas de demanda espontânea somente em determinados dias e períodos de tempo. O tempo de espera para consulta médica era de 45 dias, o que gerava uma alta taxa de absenteísmo; uma alta procura por serviços de urgência e emergência e um atendimento realizado por diferentes profissionais com respostas a queixas pontuais e desarticuladas de um plano de cuidado, pois o atendimento nem sempre era realizado pela equipe de referência dos usuários.

Depois de ampla discussão entre os profissionais de saúde sobre a reorganização do processo de trabalho, a UBS A optou em ampliar o acesso dos usuários por meio do modelo de acesso avançado. Já a UBS B decidiu prosseguir utilizando o MACC porém mais flexível, um modelo de agenda para médicos e enfermeiros que contemplasse cinco grupos prioritários para agendamento programático (hipertensos; diabéticos e saúde mental, criança e gestante) mas mesclando horários para o atendimento de demandas do dia, onde qualquer usuário poderia ser atendido, pertencentes ou não aos grupos prioritários.

Os resultados mostraram que quando comparado a UBS A com a UBS B, a estratégia de organização da UBS B, que priorizou em um primeiro momento a organização da agenda e oferta de serviços para usuários crônicos, apresentou crescentes percentuais de ampliação do acesso. A equipe se organizou, de acordo com o perfil do território, para que o usuário em condição crônica tenha assegurado o seu cuidado, visto que esta era, anteriormente, uma das queixas mais frequentes de busca do atendimento em demanda espontânea. A partir da reformulação da agenda, as vagas disponíveis da consulta do dia passaram para os outros usuários.

A UBS A tem destaque na ampliação do acesso por meio da abertura de vagas para o atendimento no dia, o que reflete no menor uso dos serviços de urgência e emergência, mas ainda tem desafios com o usuário “hiperutilizador”, o que pode ser um dos limitadores para a ampliação para o atendimento de pessoas distintas. Além disso, no que se refere à garantia do cuidado continuado dos pacientes crônicos, observa-se a necessidade de melhorias tecnológicas com a introdução do modelo de acesso avançado, como o desenvolvimento de ferramentas que auxiliem as equipes de saúde no monitoramento dos crônicos e que estejam disponível as equipes, de forma oportuna, no momento do atendimento.

 

Ficha Técnica

Experiência comparou acesso avançado ao Modelo de Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis – MACC-DCNT.

Equipe de Saúde da Família de São Paulo-SP em Campo Lindo Zona Sul de São Paulo.  

Campo Limpo possui 227.235 habitantes.  O Índice de Desenvolvimento Humano da região é de 0,783 e a principal causa de óbito é por doenças isquêmicas do coração e doenças cerebrovasculares, seus coeficientes de mortalidade são 62,4 e 40,5, respectivamente.  A maioria da população é SUS dependente (58,9%), feminina (52,1%), com apenas 11,3% de idosos e com 28,4% de adolescentes, o fenômeno da gravidez antes dos 20 anos destaca-se, comparado ao município de São Paulo. A região possui um alto taxa de homicídio juvenil (63,59 por 100.000 habitantes).

A Experiência foi desenvolvida em duas unidades de Saúde de Campo Limpo, identificadas como Unidade Básica de Saúde – UBS A (Jardim Mitsutani) e UBS B (Jardim Helga), gerenciadas em uma parceria entre o Instituto Israelita de Responsabilidade Social Abert Einstein e prefeitura de São Paulo.
A UBS A é composta por 11 equipes de saúde da família, 1 Núcleo de Apoio de Saúde da Família (NASF), 3 equipe de saúde bucal, totalizando 140 profissionais que são responsáveis pelo atendimento de aproximadamente 55.000 mil pessoas (36.000 mil pacientes cadastrados).A UBS B composta por quatro equipes de saúde da família e um NASF atuando em de 18.000 mil pessoas (13.400 pessoas cadastradas). Ambas estão localizadas em uma região de vulnerabilidade e possuem perfis demográficos e epidemiológicos semelhantes. Estão em áreas urbanas, possuem favelas; áreas de ocupação; coleta de lixo; acesso à água filtrada e luz. As pessoas que moram mais distantes da Unidade possuem transporte público. A maioria da população é dependente do Sistema Único de Saúde e possui o benefício Bolsa Família.

Ambas as UBS apresentavam uma agenda programática por atendimento a grupos prioritários com oferta de vagas de demanda espontânea somente em determinados dias e períodos de tempo. O tempo de espera para consulta médica era de 45 dias, o que geravam: uma alta taxa de absenteísmo; uma alta procura por serviços de urgência e emergência e um atendimento realizado por diferentes profissionais com respostas a queixas pontuais e desarticuladas de um plano de cuidado, pois o atendimento nem sempre era realizado pela equipe de referência dos usuários. Assim, diante deste cenário, as UBS reorganizaram o seu processo de trabalho para ampliação do acesso de diferentes formas como serão apresentadas a seguir.

Iniciada em 01/04/2016

Na UBS A: de janeiro a abril de 2016 durante as muitas reuniões com as equipes de saúde, NASF, assistentes administrativos, apoiadores técnicos e gestor, foram feitas várias aproximações com a temática de melhoria de acesso. Neste espaço, os profissionais puderam discutir coletivamente, contribuir com experiências profissionais anteriores, tirar dúvidas; compartilhar angustia e propor sugestões para a reorganização do acesso na UBS. Foi utilizado nesses encontros o Canvas, que consiste em um modelo de gestão de projeto criado a partir de mapas mentais que facilita a participação de vários membros de uma equipe na construção de um produto final. Foram estruturadas as justificativas, objetivos, produto, premissas, requisitos, benefícios futuros; restrições e riscos da proposta do acesso avançado. Ao final, a equipe optou pelo modelo do Acesso Avançado, que busca pelo atendimento à necessidade do usuário no mesmo dia ou em até 48 horas. No início de 2017, as equipes passaram a ofertar 70 % das vagas de médicos e enfermeiros para atendimentos do dia e 30% para Agendamentos para crianças e gestantes.

Na UBS B: o processo de mudança ocorreu a partir do desenvolvimento de seis oficinas com todos os profissionais da UBS, entre março de 2016 a setembro de 2017, que trabalharam: redes de Atenção â Saúde; APS; territorialização; vigilância em saúde; abordagem familiar; organização dos processos de trabalho da Unidade e sistemas de informação e a análise da situação de saúde. Como um dos produtos oriundos das oficinas foi construído e iniciado em outubro de 2016 um modelo de agenda para médicos e enfermeiros que contemplasse cinco grupos prioritários, sendo eles: hipertensos; diabéticos e saúde mental, criança e gestante para agendamento programático, mesclando com horários para o atendimento de demandas do dia, onde qualquer usuário poderia ser atendido, pertencentes ou não aos grupos prioritários.

Foi necessário planejamento das escalas dos profissionais para o maior número de profissionais participarem dos encontros e nenhum setor na Unidade ficar descoberto. Assim como a seleção do material teórico para embasar as discussões. Recursos materiais: sala grande; datashow; computador; post it; flip chart; canetões; sulfite e todos os consultórios equipados para atender qualquer tipo de demanda. Foi instalado nos computadores da UBS A, o Hangout, ferramenta do Google para facilitar a comunicação entre os profissionais do serviço.

Na UBS A O indicador "Percentual de Consulta Dia' em Janeiro de 2016 era de 37% passando a 65% no inicio do acesso avançado em 2017 e atingindo 90% em junho de 2018. Quando analisamos o "percentual de pessoas distintas' atendidas no mesmo período, verificamos que ele é crescente no decorrer dos meses, mas vem caindo no decorrer dos anos (gráfico 1, anexo). Além disso, outro importante indicador é o "Índice de atendimento por condição de saúde avaliado' que mensura a quantidade de atendimentos (médico e enfermeiro) realizados em relação â demanda das condições crônicas selecionadas (Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, Obesidade e Depressão) existentes no território, e quando igual a 1 indica que para cada condição selecionada existente no território, foi realizado um atendimento, no período. Na UBS A este índice foi de 0,06 em janeiro de 2017(início do acesso avançado) e atingiu 0,09 em agosto de 2017, mantendo 0,05 em abril, maio e junho de 2018. A proporção de atendimentos gerados com os usuários nos serviços de urgência e emergência como a AMA diminuiu em 1,4% de 2016 (5,4%) a 2018 (4,0%) – gráfico 2.

Quando comparamos a UBS A com a UBS B, notamos que a estratégia de organização da UBS B, que priorizou em um primeiro momento a organização da agenda e oferta de serviços para usuários crônicos, apresenta crescentes percentuais de ampliação do acesso. A equipe se organizou, de acordo com o perfil do território, para que o usuário em condição crônica tenha assegurado o seu cuidado, visto que esta era, anteriormente, uma das queixas mais frequentes de busca do atendimento em demanda espontânea. A partir da reformulação da agenda, as vagas disponíveis da consulta do dia passaram para os outros usuários.

A UBS A tem destaque na ampliação do acesso por meio da abertura de vagas para o atendimento no dia, o que reflete no menor uso dos serviços de urgência e emergência, mas ainda tem desafios com o usuário “hiperutilizador”, o que pode ser um dos limitadores para a ampliação para o atendimento de pessoas distintas. Além disso, no que se refere à garantia do cuidado continuado dos pacientes crônicos, observa-se a necessidade de melhorias tecnológicas com a introdução do modelo de acesso avançado, como o desenvolvimento de ferramentas que auxiliem as equipes de saúde no monitoramento dos crônicos e que estejam disponível as equipes, de forma oportuna, no momento do atendimento.

As experiências contribuem com informações sobre a forma de implantação do acesso avançado, visto que não existem muitas experiências relatadas em território Nacional e que compare esse modelo com o modelo mais comumente adotado, de MACC, por exemplo. Foram construções desenvolvidas coletivamente com os trabalhadores e usuários, permitindo a reflexão sobre sua prática profissional e o desenvolvimento da cidadania. Ações como essas vão ao encontro dos princípios do SUS (Universalidade, Equidade e Integralidade) e os 4 Atributos Essenciais da APS (Primeiro contato; Longitudinalidade; coordenação do cuidado e Integralidade).

Ambas experiências têm potencial de expansão em territórios com perfis semelhantes. No próprio território, já possibilitaram a ampliação dessa discussão junto a outras 11 UBS de Campo Limpo, por meio de uma ação denominada “Qualifica APS”, que foi composta por seis oficinas de trabalho com gestores, apoiadores técnicos e enfermeiros responsáveis técnicos, com o objetivo de discutir e refletir sobre a prática atual de organização da agenda e os modelos existentes para a melhoria do acesso das demais UBS.

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