La participación comunitaria en salud como política pública y acción participativa en comunidades rurales con poblaciones étnicas del departamento del Cauca, Colombia.

1. Identificação da experiência

La participación comunitaria en salud como política pública y acción participativa en comunidades rurales con poblaciones étnicas del departamento del Cauca, Colombia.

País

Colômbia

1.2 Autores do relato

Nome
Abelardo Jimenez Carvajal
Marta Cecilia Jaramillo Mejía
Helena María Cancelado
Delfidia Góngora
Victoria Gonzalez

1.3 Identificação do autor responsável pelo contato durante o processo de seleção

Nome
Abelardo Jimenez Carvajal

1 4 Tema do relato

A3 - Gestión participativa del sistema de salud

não se aplica

1.6 Município(s) onde a experiência se desenvolve/desenvolveu

1.7 Estado onde a experiência se desenvolveu:

1.8 Instituição onde a experiência se desenvolve/desenvolveu (serviço/instituição): *

Experiencia promovida por Universidad ICESI y Universidad Libre seccional Cali, Colombia. Experiencia desarrollada en entornos comunitarios de 6 municipios del departamento del Cauca, suroccidente de Colombia

1.9 Data de início da experiência

1 junho , 2020

1.10 Data de fim da experiência

30 agosto , 2023

2. Relato da experiência

En Colombia, a finales de los ochenta se empieza a implementar una descentralización administrativa y a introducir mecanismos de participación que reciben su impulso definitivo con la Constitución de 1991. La ley 100, que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) -basado en la competencia entre aseguradoras y prestadores de servicios-, y el decreto 1757 promueven la participación como elemento fundamental en la organización y control del sistema. Definen dos tipos de participación en salud: social e institucional. La primera comprende: a) la participación ciudadana para la defensa de los derechos individuales, basada en quejas y reclamos del usuario, a través del Sistema de información y atención al usuario de los servicios de salud (SIAU: línea telefónica permanente, buzón de sugerencias y oficina de atención al usuario, OAU); b) La participación comunitaria, a través de sus organizaciones, en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría. Se establece el Comité para la participación comunitaria (COPACO) como espacio de encuentro municipal entre los diversos actores sociales y el Estado. En segundo lugar, la participación en las instituciones del SGSSS contempla diversos mecanismos que llaman a la población de usuarios a hacer parte de éstos para incidir en las decisiones de los proveedores y del propio gobierno. La participación en salud ha sido incorporada dentro de las políticas, por ejemplo mediante un acto administrativo en 2017 que obliga a los gobiernos territoriales a tener una política local aprobada y un plan de acción en desarrollo. A pesar de su amplia implementación mediante mecanismos que involucran a la comunidad, a los pacientes y a los usuarios en los servicios de salud, su impacto o efectividad ha sido cuestionada tanto por su eficacia como por su cobertura. La intención de un proyecto de investigación con patrocinio del ministerio de ciencia y tecnología (Minciencias) era la de mejorar las capacidades territoriales para facilitar el acceso de la población rural dispersa a los servicios de salud desde un enfoque diferencial. Y uno de sus objetivos era formular lineamientos de política pública de participación social y comunitaria en salud. Este objetivo -enmarcado en el proyecto- sirvió de plataforma para que la intervención de producción de los lineamientos acompañara todo el ejercicio de investigación acción colaborativa que se hizo con instituciones de salud y organizaciones comunitarias de 6 municipios, 4 del norte y 2 del litoral pacífico del departamento del Cauca, en el suroccidente colombiano. El proceso consistió en generar espacios de consulta y colaboración con organizaciones sociales de base y representantes de autoridades de salud municipal (alcaldía, direcciones territoriales de salud, institución prestadora de servicios de salud (Hospital público) y aseguradoras (empresas administradoras de planes de beneficios, EAPB). Las actividades estuvieron orientadas a generar acciones de incidencia de la agenda local para posicionar la participación en salud como objeto de política pública municipal en un entorno donde los municipios de menor desarrollo (baja capacidad de de gestión) y rurales (clasificación nacional), activar procesos de ciudadanía basada en el diálogo y concertación con autoridades étnico-territoriales, y alentar innovaciones sociales en torno al ejercicio de la participación como derecho y medio para mejorar la salud.

Las características poblacionales del norte del Cauca y su litoral pacífico indican que en este territorio habitan principalmente comunidades étnicas afrodescendientes, que se han organizado de manera autónoma bajo la figura de Consejos Comunitarios y comunidades indígenas, las que se configuran como Cabildos Indígenas. Uno de los fenómenos que más ha afectado el poblamiento y las dinámicas de vida en esta región del país, ha sido la incidencia del conflicto armado, cuya consecuencia ha sido el desplazamiento forzado. Según Cortés (2007), en esta región convergen los intereses de cuatro actores en conflicto, el Estado, las multinacionales, la guerrilla y los paramilitares. En esta zona convergen cuatro generalidades (Cortés, 2007, p. 166): Comunidades étnicas con una forma de organización política autónoma; desplazamiento forzado; el daño ambiental progresivo y el despojo; la población mayoritariamente en condiciones de pobreza. La región se configura a partir de una segregación espacial e histórica de poblaciones étnico-raciales, con indígenas en las zonas altas, afrodescendientes en la zona plana y de piedemonte, y mestizos distribuidos en las tres. Las investigaciones sobre las dinámicas económicas señalan la persistencia histórica de relaciones de producción racializadas y de los pobres indicadores de salud y bienestar socioeconómico. La literatura científica evidencia múltiples beneficios asociados con la participación, entre éstos la mejora en los resultados en salud y en la promoción de la salud, el cambio en los comportamientos relacionados con la atención sanitaria, la reducción en el gasto en salud, el control y toma de decisiones por parte de la población en la planificación en salud, el incremento en la calidad, accesibilidad, aceptabilidad y el aumento en la utilización de los servicios, mejora en las relaciones entre proveedores de salud y la comunidad y el impulso para el desarrollo de los sectores marginados. Los mecanismos que se reconocen promotores de la participación en salud excluyen las formas de autonomía local que se le reconoce a las comunidades étnicas, lo cual plantea una brecha cultural y de gestión para materializar la participación como derecho individual y colectivo. Justamente el modelo de salud nacional que busca la atención integral está interesado en los desafíos que se representan en regiones postergadas y con amplia presencia de comunidades étnicas y campesinas. De ahí que el proyecto haya establecido su plataforma de transformación sobre la base de lo diferencial territorial y étnico, queriendo llegar a ampliar las capacidades de los territorios rurales y sus comunidades en concordancia con la recuperación y dignificación de la tradición y la salud propia. El desarrollo de capacidades para garantizar la atención integral en salud, además partió de considerar que el respeto y protección de los derechos colectivos de los pueblos étnicos debía ser un horizonte ético para el sistema de salud, muy instalado en la enfermología y la atención centrada en los hospitales, desconociendo la medicina tradicional y las identidades culturales que pueden potenciar la salud como una conquista de los derechos propios y no solo como el conjunto de servicios medicalizados dirigidos a la población minoritaria.

El objetivo específico de la experiencia fue co-construir una serie de recomendaciones de política pública (lineamientos) para que la participación comunitaria en salud en estas comunidades étnicas rurales tuviera sentido en un modelo de salud diferencial y territorial local. A su vez se promovió la gestación y desarrollo de una serie de innovaciones para la efectivización del derecho a la participación comunitaria en salud con enlace a los servicios de salud y los responsables de garantizar el derecho a la incidencia en las decisiones que afectan la salud.

La experiencia siguió un proceso de investigación colaborativa con actores comunitarios (consejos comunitarios, juntas comunales, cabildos, asociaciones campesinas) y autoridades de salud (gobierno local, instituciones prestadoras de servicios, y aseguradoras de salud) basada en la co-construcción de las apuestas para la promoción de la participación en salud. El equipo investigador organizó grupos dinamizadores. Los grupos dinamizadores fueron dos. El grupo de actores que representaban a las instituciones de salud; y el grupo de actores comunitarios que incluía a las autoridades étnico-territoriales y a los delegados de escenarios de participación (especialmente ligas de usuarios). Se partió de construir y estimar colaborativamente las prioridades y necesidades de salud accediendo a territorios rurales donde se realizaban talleres comunitarios de consulta con autoridades propias y con autoridades sanitarias. Los talleres permitieron visualizar las necesidades de salud así como los facilitadores y barreras para la participación comunitaria. Esto se complementó con entrevistas y grupos focales que ayudaron a mejorar la comprensión de los elementos determinantes de la experiencia participativa. Posteriormente se delinearon los elementos centrales que permitieron conceptualizar la participación, a partir de los relatos y datos colectados en talleres y técnicas cualitativas de consulta. Tales conceptos permitieron crear mapas conceptuales y un prototipo de innovación para la participación comunitaria en salud. Luego de un ejercicio del equipo investigador se llevaron a validación los lineamientos de política para la participación en salud, con lo cual se logró filtrar una serie de opciones de política que fueran más viables y generaran mejor gobernanza comunitaria. En la base de esto, se encontraba el desarrollo de un diplomado dirigido a representantes de instituciones de salud, que consideró un módulo instruccional que se acompañó de una guía de facilitadores. Después de obtener los lineamientos, se procedió a generar un prototipo de innovación para la participación comunitaria en salud. Se realizaron talleres y grupos de expertos para diseñar el prototipo a fin de que éste sirviera de insumo para consolidar el modelo diferencial de atención en salud para zona rural y comunidades étnicas.

Se obtuvieron dos grandes vertientes de resultados. Primero, se formularon los lineamientos de política de participación comunitaria fundada en procesos de empoderamiento basado en la comunidad, reconociendo formas alternativas a la institucionalización de la participación comunitaria. Se postularon opciones orientadas a generar modos de participación que recuperaron las tradiciones y autoridades propias. Dichos lineamientos se perfilaron en función de aquellas opciones que fueron validadas en procesos de consulta comunitaria y en ejercicios de colaboración con agentes institucionales del sector salud. La convergencia de estas dos miradas la realizaron los investigadores, generando espacios de validación con los grupos dinamizadores. Este primer logró se complementó con el diplomado dirigido a funcionarios del sector salud, a fin de generar capacidades gubernamentales en participación en salud. En segundo término, se logró generar un proceso de innovación social orientado a dos procesos. Uno primero, instaba a promover la participación incidente en los territorios rurales en un marco de interculturalidad rescatando los recursos propios,a la empatía entre servicios de salud y comunidad étnica, trato preferencial y modos de comunicación y activación entre comunidad rural y servicios; todo lo cual buscaba implantar procesos de monitoreo participativo para el ejercicio del derecho a la salud. Segundo, se tomó en consideración una innovación orientada a ampliar capacidades para la gestión de las peticiones de calidad de atención mediante estrategia de resolución de PQRS con enlace entre Dirección territorial de salud y las aseguradoras y el Hospital público (principal prestador de servicios hacia la zona rural).

La participación es un derecho humano para lograr las metas de mejor salud y mayor equidad. Promoverla a través de la gestación de una serie de lineamientos de política pública ayudó a generar formas y medios alternativos a los convencionales para ampliar capacidades comunitarias y territoriales de modo que se lograra la aspiración participativa de incidir en el destino de la salud local. Enseguida, lograr que se materializan ciertas intervenciones participativas como el fortalecimiento de los comités de salud de las organizaciones comunitarias, y hacer monitoreo participativo han sido puntas de lanza para que los servicios de salud el gobierno local miren hacia lo rural como un escenario donde se pueden crear capacidades y dar respuestas a demandas de mejor salud. Haber aportado a la cultura de la participación en salud (meta del gobierno nacional) demuestra la necesidad de invertir esfuerzos para que la comunidad y los prestadores de servicios se habiliten en torno a mecanismos participativos que sean respetuosos de las formas de autonomía local en salud con que cuentan las comunidad étnicas y sus organizaciones.

Las innovaciones sociales en salud que valoramos son aquellas relacionadas con procesos en los que las comunidades y los innovadores, en forma colaborativa, crearon e implementaron soluciones prácticas a los problemas de la salud y sus factores determinantes. Y esto ha permitido que influyan sobre los sistemas y servicios de salud locales. Para conocer las innovaciones, se requiere mirar procesos y resultados hilando las historias que las definen; son ricas en contexto y complejidad en su evolución. Precisamente, la interacción permanente, etnográfica y colaborativa con las comunidades durante 3 años permitió construir con sentido una serie de alternativas para hacer que la participación fuese una innovación en sí misma y un aporte revelador del modelo de salud diferencial en territorios de alta ruralidad. La innovación social está en la base de la co creación desde la cual se formularon lineamientos -no para la política pública de participación institucionalizada- sino para la gestión de comunidades rurales saludables desde la injerencia de sus propias autoridades y recursos propios desde donde se puede ejercer un control e incidencia de mayor eficacia sobre las medidas del Estado que buscan dar protección al derecho a la salud. También es innovador el conjunto de medidas que se propusieron en los prototipos. El monitoreo participativo no solo lograría una participación incidente sobre los problemas locales de salud, sino que además se constituyó en una forma de darle voz a las gestiones sobre indicadores de la ruralidad. Se debe considerar que se logró una innovación que aporta a la democracia participativa. En este caso se logró que los ciudadanos se comprometieran y formaran parte de procesos que buscan hacer a los gobiernos más responsivos y las instituciones más responsables, además de fortalecer el Estado de Derecho y promover la igualdad social en salud. Los lineamientos de política en participación en salud como innovación democrática, tuvieron como objetivo mejorar la capacidad de respuesta gubernamental a las demandas ciudadanas, proporcionando espacios o mecanismos que permitan a los ciudadanos formular y expresar sus preferencias, y a los gobiernos tomar conciencia de ellas y tenerlas en consideración.

Disponer de lineamientos de política como proceso de empoderamiento local en comunidades étnico rurales es un proceso exigente y desafiante por cuanto su presupuesto centrado en lo diferencial es poco considerado por los formuladores de políticas y por los gobernantes de turno. Extender y escalar procesos de formulación e implementación de políticas de participación en salud con enfoques participativos debe ser parte de la agenda de asistencia técnica territorial de los gobiernos locales; y, además considerar las autonomía de los pueblos étnicos con grandes brechas de acceso a la salud, puede llevar a un ejercicio más amplio y a la vez exigente de una gobernanza democrática. Será pertinente que el gobierno nacional y el respectivo ministerio de salud y protección social adecúen los instrumentos de asistencia técnica territorial para hacer que la participación re-emerja del olvido al que fue confinada por el sistema de salud, y ocupe la agenda de cambios institucionales y de empoderamiento de las formas autónomas de gobierno de las organizaciones étnico-territoriales (consejos comunitarios, cabildos indígenas, organización campesina). Se aprendió que la participación en salud es un fenómeno emergente que -estando postergado en la agenda pública- promete conquistas favorables a la salud y al desarrollo de capacidad resolutiva del sistema local de salud. Las barreras culturales y políticas -siempre las más prevalentes- deben superarse a partir del saber-hacer como práctica social desde donde se refunde la confianza en lo participativo y la participación como aspectos vitales que ayudan a fortalecer los sistemas de salud y la producción social de la salud. La escasa y débil conexión entre gobierno, entidades responsables de la salud y comunidades rurales con derechos étnico-culturales reclama una mejor rectoría de la autoridad sanitaria local; la cual debe concertar con las autonomías territoriales de los grupos étnicos las medidas y acciones para mejorar el acceso a la salud como servicio y como derecho fundamental.

Los principales socios han sido los que se convocan en la triple hélice: academia (dos universidades), comunidad organizada, Estado. La gestión social del conocimiento La academia con la participación de dos universidades privadas, ha dado aportes valiosos en materia de investigación y apertura de espacios de diálogo entre gobierno y comunidades rurales. Los gobiernos locales a través de sus direcciones territoriales de salud han facilitado los procesos de consulta y colaboración con sus cuadros técnicos y medios, y con otros agentes de la sociedad local. Su involucramiento en la aplicación de los equipos de salud extramural y la adecuación de sus instrumentos de planeación y gestión en salud dan cuenta de su involucramiento en el proyecto y en los temas públicos que intersectan la participación como asunto central del modelo local de salud. Las comunidades y sus organizaciones comunitarias y étnico-territoriales se han sumado en los procesos de construcción participativa de los lineamientos de política de participación comunitaria en salud; dando constancia a su interés e incidencia en los contenidos de dichas apuestas. Además se han articulado a pequeños pero valiosos procesos de capacitación, co-diseño participativo, y consultas que ayudaron a consolidar los productos del proyecto, y a matricularlos en las dinámicas de sus organizaciones propias.

Lograr que se supere el marco de una participación institucionalizada; y, la asistencia técnica a distancia y desconocedora de derechos colectivos, parecen ser los dos desafíos y barreras a la participación étnico rural. Ambos se enfocan en describir el papel de la institucionalidad vigente en torno a los espacios y nuevas demandas que surgen de organizaciones étnicas y rurales que avasallan las funcionalidades gubernamentales; las cuales al ignorar estos hechos, siguen desvinculándose de los procesos locales de raíz cultural y étnica. Es posible creer que el temor a una relación intercultural y la vigencia de intereses conservadores de una sociedad excluyente, están pasando cuenta de cobro a los gobiernos locales situados en la geografía más pobre del país sin la debida sombra que debe aportar el Estado para hacer que lo rural disperso, lo étnico territorial y lo más pobre y excluido estén en el centro de la agenda del desarrollo y de la realización del derecho a la salud.

Se precisó la implementación de un diplomado para servidores del sector salud a nivel municipal, justamente para que se apropiaran los elementos conceptuales de la atención integral con enfoque diferencial, salud intercultural, participación comunitaria de base territorial y étnica, modelo de atención basado en atención primaria en salud. El fortalecimiento de los comités de salud llevaría a que los agentes comunitarios insertos en estos escenarios tuviesen mejores habilidades y comprensión acerca de la salud comunitaria y los procesos de promoción de la salud que eran imprescindibles para lograr una salud con participación comunitaria. Lo anterior estuvo soportado en la socialización y consumo cultural de una guía de participación ciudadana y comunitaria en salud y una Cartilla de deberes y derechos en salud y de uso del derecho peticionario de atención en salud. Los grupos dinamizadores (comunidad e instituciones de salud) fueron parte de un ejercicio de cocreación mediante metodología de design thinking a través de la cual sus opiniones y aportes fueron tomados en cuenta de manera especial pues sus diseños fueron transformados -la mayoría de las veces- en propuestas de acción para animar los objetivos del proyecto.

Existen dos garantías en curso. La primera es la voluntad política amparada por las demandas de participación social como obligación del Estado. Tanto los mecanismos institucionales de participación en salud como las alternativas para lograr empoderar formas locales de autonomía étnica para la participación efectiva en decisiones de salud requieren de capacidad resolutiva local entre los mandos medios y directivos del gobierno municipal; cuestión que se vuelve determinante de la calidad de la participación. En segundo lugar, lograr institucionalizar los lineamientos de política en participación comunitaria de salud a nivel de ejercicio de obligaciones traducidas en planes operativos del gobierno municipal, asegura que las medidas propuestas no se limiten a discursos sino que apropien recursos para materializar los deberes que implica promover la participación en salud.

3.3 Campo para inserção de arquivo de imagens que retratem a experiência

3.3.1 Campo para inserção de arquivos de documentos produzidos relacionados à experiência.

Hallazgos ejercicios participativos

Guía de participación comunitaria en salud