1. Identificação da experiência

Cogestión y Participación Ciudadana a través de las Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS)

País

Peru

1.2 Autores do relato

Nome
Laura C. Altobelli
Edward Cruz
José Cabrejos
Carlos Acosta
Jacqueline de la Cruz

1.3 Identificação do autor responsável pelo contato durante o processo de seleção

Nome
Laura C. Altobelli

1 4 Tema do relato

A3 - Gestión participativa del sistema de salud
não se aplica

1.6 Município(s) onde a experiência se desenvolve/desenvolveu

Município
todos

1.7 Estado onde a experiência se desenvolveu:

1.8 Instituição onde a experiência se desenvolve/desenvolveu (serviço/instituição): *

Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales de Salud (a nivel subnational)

1.9 Data de início da experiência

4 abril , 1994

1.10 Data de fim da experiência

31 janeiro , 2023

2. Relato da experiência

2.1 Contextualização/introdução: Conte sobre sua experiência, onde ela ocorreu ou ocorre, quais os serviços ou instituições envolvidas, quem são os atores, a quem ela se dirige, quem os apoiou

Perú cuenta con un programa nacional de salud con participación comunitaria legalizada, regulada e institucionalizada en el primer nivel de atención. El Programa de Administración Compartida (PAC) fue establecido en abril 1994 por Decreto Supremo, y legalizado en octubre 2007 con la Ley No 29124 (Que establece la cogestión y participación ciudadana en los establecimientos del primer nivel de atención del MINSA y de las Regiones de Salud). La ley otorga poder de decisión compartida entre el estado y la comunidad organizada sobre el manejo de recursos públicos para la atención primaria de salud. Un convenio tripartito esta firmado entre la instancia de personeria juridica con participacion comunitaria (Comunidad Local de Administración de Salud-CLAS), la Dirección Regional de Salud y el gobierno local. El convenio se basa en el programa de salud local (PSL), que esta vigilada por CLAS; el gobierno lo financia. Los establecimientos de salud (EESS) cogestionados con CLAS siguen la misma política de salud que los EESS sin CLAS; pero en la primera se permite la gestión local con el uso de la ley privada para contratos de personal y para adquisiciones, dándole flexibilidad y eficiencia para lograr mejores resultados en coberturas, equidad, entre otros.

2.2 Justificativa: o que motivou a realização desta experiência/ Diagnóstico e análise do problema enfrentado

El Programa de Administración Compartida (PAC) representa un nuevo modelo de financiamiento y gestión del primer nivel de atención del MINSA (MINSA) con la participación de la comunidad como componente clave para vigilar la gestión y garantizar la calidad de servicios. Las evaluaciones muestran mejoras la calidad y equidad de la atención y la eficiencia del gasto, en comparación con EESS administrados por la ley pública (Cortez, 1998; Altobelli, 1998ayb; Vicuña et al, 1999).

El PAC y los CLAS fueron diseñados en 1994 en el difícil tiempo después del terrorismo e hiperinflación de los ‘80 y comienzos de los ’90. Hubo un colapso en el primer nivel de atención con escasos recursos para servicios públicos. El PAC fue instalado con la idea que se podía estimular un mejoramiento en la calidad de atención, y por ende la reactivación de su utilización por la población, si se permitiera a la posta quedarse con el dinero recolectado del pago de servicios por los clientes. Funcionaría este sistema siempre y cuando la comunidad se organice en una instancia juridica sin fines de lucro que permite su administración de fondos públicos bajo la ley privada, para que contraten recursos humanos bajo el regimen laboral privado, incentivando una atención de calidad. El modelo de cogestión fue una reforma de salud importante, siendo la primera experiencia de descentralización del financimiento y administración de servicios de salud con participación comunitaria.

2.3 Objetivo(s) da experiência: o que está sendo feito

Según la Ley de Cogestión No 29124 del año 2007, el objetivo principal de la ley es “para contribuir a ampliar la cobertura, mejorar la calidad y el acceso equitativo a los servicios de salud y generar mejores condiciones sanitarias con participación de la comunidad organizada, en el marco de la garantia del ejercicio del derecho a la salud, y en concordancia con el proceso de descentralización.”

2.4 Metodologia e atividades desenvolvidas: como a experiência se desenvolveu. Quais caminhos e que mecanismos foram escolhidos para desenvolver a experiência?

El cambio estructural más importante del primer nivel de atención en el Perú en las últimas tres decadas ha sido el diseño y escalamiento del modelo de cogestión. Formalizado por ley en 2007, el modelo de cogestión tiene tres componentes principales innovadores. En las primeras dos innovaciones, se permitió el uso de la ley privada para contratos y adquisiciones incluyendo infraestructura. Estas fueron claves para facilitar la eficiencia y calidad del servicio público, por otorgar la capacidades normativas-legales para tomar decisiones y gestionar a nivel local para cumplir con las necesidades inmediatas de los servicios de salud.

La tercera caracteristica innovadora es la participación de la comunidad para asegurar la transparencia y calidad de la gestión local y promover que se oriente los servicios a las necesidades sentidas por la comunidad.

¿Como esta conformado una Asociación CLAS? Tiene tres organos de una asociación civil según el Codigo Civil del Perú: asamblea general, consejo directivo y director ejecutivo (Gerente de la CLAS). Se elige la Asamblea General de las siguientes instancias en el ámbito de la CLAS: dos miembros elegidos de cada comunidad (un líder comunal y un agente comunitario de salud); un representante de cada organización social de base (OSB); un personal de salud; un representante de la Red de Salud; un representante del gobierno local (que no sea el alcalde); y un representante del gobierno regional. El ámbito de cogestión es de un EESS individual o una micro-red de EESS. El Consejo Directivo esta elegido por la Asamblea General para tener siete miembros: tres de las instancias publicas y cuatro miembros elegidos de las comunidades y/o organizaciones sociales de base (OSBs). El médico jefe del EESS sede es el Gerente que colabora con el Consejo Directivo.

Las CLAS participan en el manejo de fondos públicos que reciban por transferencia del Gobierno Regional a una cuenta corriente de la banca privada en mancomunidad entre el Gerente y Tesorero de CLAS. La CLAS con el Gerente desarrollan el plan de salud local (PSL) anual, que sirve de base del Convenio de Cogestión tripartita entre la Dirección de Salud, el Gobierno Local y la CLAS.

La participación social en las CLAS incluye en las siguientes acciones:
(i)Vigilancia y control sobre la administración de recursos públicos transferidos del Estado.
(ii)Diagnóstico: apoyar el censo comunal de salud.
(iii)Planificación: participar del Programa de Salud Local (PSL).
(iv)Monitoreo y control del PSL.
(v)Decisiones sobre uso de ingresos propios del establecimiento.
(vi)Selección y despido del personal de salud contratado.
(vii)Control de la calidez de la atención de salud.
(viii)Evaluación de la gestión del establecimiento.
(ix)Asegurar el mantenimiento y seguridad del establecimiento.
(x)Apoyo a actividades promocionales en la comunidad.
(xi)Promoción del uso de servicios con miembros de la comunidad.
(xii)Movilización de recursos adicionales.

2.5 Quais os resultados alcançados? O que foi transformado por meio da experiência? Os objetivos foram cumpridos? Se não, justifique. Apresentar dados ou outras evidências que comprovem que os objetivos foram atingidos

Estudios de establecimientos de salud del primer nivel de atención (EE.SS) con CLAS en comparación de EESS administrados por la ley de administración pública sin CLAS, muestran evidencia de mejores índices de (1) cobertura, (2) calidad, (3) equidad, (4) eficiencia de gasto y (5) impacto en la salud, entre otros resultados cualitativos. Todos los resultados comparativos entre EE.SS CLAS y EE.SS no-CLAS han sido evidenciados con estudios de investigación y evaluación con datos cuantitativos.

2.6 Considerações finais: Importância da participação social para a solução do problema? Por que essa experiência foi importante?

El modelo de cogestión es una experiencia larga de casi 30 años que sigue viva, pero que ha faltado el apoyo politico en los ultimos años desde las autoridades de salud. El momento post-pandemico de crisis en el primer nivel de atención es el momento de re-anudar el apoyo decidido a la cogestión y seguir su escalamiento.

2.7 Por que pode ser considerada inovadora?

CLAS es una experiencia innovadora por su carácter de reforma financiera y de recursos humanos del sistema de salud, según mencionado en el parado 2.1 de esta aplicación. Siendo una entidad jurídica privada sin fines de lucro, recibe transferencias de fondos públicos en una banca privada, desde la cual pagan los gastos (contratos de personal y compras) para administrar los servicios de salud del primer nivel de atención. Hay claras reglas en la Ley de CLAS para la rendición de cuentas mensual a la Autoridad de Salud del gobierno, ademas para la rendición de cuentas hacia la comunidad de los gastos y de los avances en el Plan de Salud Local (PSL). El PSL es una innovación en el sistema de salud, y sirve como eje del Convenio de Cogestión tripartita que sustenta la transferencia de fondos del publico al privado. La comunidad, a través de la CLAS, participa en la identificación de necesidades en salud para su incorporación en el PSL, y participa en el seguimiento y evaluación del cumplimiento del plan. El Convenio de Cogestión esta firmado por el Director Regional de Salud, el Alcalde Municipal, y el Presidente de la CLAS. Aparte de las innovaciones en planificación local y financiamiento con la participación de la comunidad a través de la CLAS, es la innovación en el manejo de recursos humanos para el primer nivel de atención, que pueden ser contratados directamente por la CLAS bajo el regimen privado de contratos. Esto permite el control social de la CLAS sobre el desempeño de los recursos humanos en salud.

2.8 Quais as perspectivas de aplicação das práticas desenvolvidas em outros locais ou instituições? Análise das principais dificuldades e estratégias de enfrentamento. Lições aprendidas e recomendações.

Propuestas para fortalecer el modelo de cogestión del primer nivel de atención con la participación comunitaria en la salud en los CLAS.
(Solo se menciona aquí las ideas principales):

a. Desarrollar una política clara que define los componentes de la atención primaria de salud, explicitando el rol de los CLAS al respeto.

b. Fortalecer el proceso de planificación local, dejando de lado la imposición de metas y asegurando el diagnóstico y planificación de las necesidades reales de cada comunidad.

c. Adecuar el modelo de cogestión al ámbito cultural, social, y económico de cada zona.

d.Crear un mecanismo formal y sostenido de capacitación y asistencia técnica, supervisión, monitoreo y evaluación de las CLAS desde la DISA.

e. Fortalecer el proceso de capacitación y desarrollo de capacidades de los miembros de la Asociación CLAS y de la comunidad en general.

f. Asegurar el desarrollo de actitudes y destrezas adecuadas para el trabajo con comunidades por parte del personal de salud en los establecimientos CLAS, incluyendo una adecuada orientación sobre organización comunal y resolución de conflictos.

g. Proporcionar un agente de cambio que sirve de nexo entre el Estado y la comunidad para asesorar a la generación de capacidades de las CLAS.

h. Difundir los roles de la Asamblea y Consejo Directivo de la CLAS según la Ley.

i. Fortalecer el proceso de elecciones democráticas de los miembros de los CLAS.

j. Implementar estrategias para crear un acercamiento de la comunidad al EESS, de preferencia estableciendo acuerdos de gestión entre el establecimiento y cada instancia en la comunidad, para asegurar el cumplimiento de las actividades por ambas partes.

k. Fortalecer los procesos de transparencia en la gestión financiera de las DISAs y los gobiernos regionales con la vigilancia ciudadana sobre las cuentas regionales de salud y no sólo sobre las cuentas locales; asimismo asegurar el apoyo y seguimiento financiera y la auditoria de las cuentas de cada CLAS.

l. Fortalecer el rol de las CLAS para estimular el desarrollo local; ligando a las CLAS con fuentes de financiamiento del gobierno local y multisectorial, para identificar y generar proyectos pequeños de desarrollo local a nivel comunitario.” (adaptado de Altobelli)

2.9 Envolvimento e mobilização de instituições e parceiros na execução da experiência?

Dos ONG’s en especial fueron los campeones para el modelo de cogestión. Una de ellos, Future Generations, apoyó el diseño y el desarrollo técnico de las CLAS a partir del 1994; asimismo, inició la abogacia para el desarrollo de la ley de cogestión en 2003 y la apoyaba hasta su aprobación del Congreso en 2007. Siempre hubo aliados de la cogestión dentro y fuera del MINSA.

En 2004, con la descentralización de la función salud a los gobiernos regionales, cada región tomó su propia decisión sobre el apoyo a las CLAS. Faltó la orientación del MINSA a las autoridades regionales que, además, cambiaban cada cuatro años; ni se quiso enfrentar al gremio médico que oponia al uso de la ley privada para contratar a los médicos.

3 Principais desafios persistentes (o que segue sendo desafio apesar da ação empreendida?)

Principalmente, el desafio es la falta de apoyo de la Federación Medica, y por ende su presión sobre los Ministros de Salud para no brindar todo el apoyo politico necesario al modelo de cogestion y participación ciudadana.

3.1 Quais ações de sensibilização, comunicação, informação, educação em saúde e educação permanente foram utilizadas?

Cada Region tuvo que realizar su propia capacitación a las CLAS. De vez en cuando hay apoyo de la cooperación internacional para financiar eventos de intercambio de experiencias y evaluaciones o investigaciones sobre las CLAS.

3.2 Qual é a sustentabilidade da solução implantada (quais são as garantias de que a experiência é sustentável ao longo do tempo desde os pontos de vista técnico, político, financeiro, social, etc?)?

El dispositivo legal que brinda sostenibilidad a la cogestión es la Ley 29124 "que Establece la Cogestión y Participación Ciudadana en los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud y las Regiones" aprobado por el Congreso de la Republica del Perú en el 2007. y su reglamento del 2008 que fue aprobado con el Decreto Supremo 017-2008-SA. El Programa de Administración Compartida y las Comunidades Locales de Administración de Salud (CLAS) fueron establecidos originalmente en el año 1994 en base a un Decreto Supremo. La Ley actualmente esta siendo evaluada con la perspectiva de realizar algunas modificaciones para que sea más acorde con algunas reformas en el sistema de salud.

3.3 Campo para inserção de arquivo de imagens que retratem a experiência
3.3.1 Campo para inserção de arquivos de documentos produzidos relacionados à experiência.
Imagenes - CLAS Peru
Referencias - CLAS Peru

APSREDES

Lote 19 – Avenida das Nações

SEN – Asa Norte, DF – 70312-970

Email: apsredes@gmail.com

Facebook Twitter Youtube Instagram
logo-opas-cinza

Copyright © 2021 APS Redes. Todo os os direitos reservados.

É considerado conflito de interesses:

Associação, afiliação ou link com atores do setor comercial, entidades de setores das indústrias de armas, tabaco, álcool, indústrias, empresas e organizações relacionadas a quaisquer outras organizações e/ou alianças e iniciativas concebidas, fundadas, financiadas, lideradas, controladas ou organizadas por essas indústrias e empresas, cujos:

  • Produtos incluam organismos geneticamente modificados, agrotóxicos, fertilizantes sintéticos, bebidas e produtos comestíveis com altas concentrações de açúcar, gorduras, sal, energia, outros produtos ultraprocessados ou quaisquer outros produtos que necessitem ter sua demanda, oferta ou disponibilidade reduzida para melhorar a alimentação e a saúde da população;

e/ou cujas

  • Práticas incluam: 1) Publicidade, promoção e outras estratégias mercadológicas que visem aumentar a demanda pelos referidos produtos e/ou promovam ou estimulem modos de comer não saudáveis, tais como comer excessivamente, comer sozinho, comer sem pensar, comer compulsivamente, comer rápido, ou modos de produzir alimentos pautados pelo uso de agrotóxicos e organismos geneticamente modificados, ou; 2) Lobby contra medidas legislativas, econômicas, jurídicas ou socioculturais que visem à redução da produção, abastecimento, disponibilidade ou demanda dos referidos produtos e/ou da exposição aos referidos modos não saudáveis de comer e produzir alimentos; e/ou cujas 3) Políticas, objetivos, princípios, visões, missões e/ou metas que incluam ou se relacionem com o aumento da produção, abastecimento, disponibilidade ou demanda dos referidos produtos e/ou com a expansão de oportunidades e promoção dos referidos modos não saudáveis de comer e produzir alimentos.

Alguns exemplos de experiências de Educação Alimentar e Nutricional que configuram conflito de interesses:

  • Ser financiado ou ter recebido qualquer tipo de apoio (técnico, infraestrutura, equipe, financeiro etc) por entidades e atores acima citados;
  • Utilizar material educativo e/ou publicitário de empresas privadas ou fundações/organizações a elas relacionadas que atuam direta ou indiretamente com o setor alimentício, farmacêutico, tabaco, bebidas alcoólicas;